ДЛЯ СТРОИТЕЛЬСТВА. (наименование объекта строительства)

___________________________________________________________

(наименование объекта строительства)

г.______________________ „ "___________________19_____г.

Комиссия в составе:

ответственного представителя заказчика _________________________

___________________________________________________________

(фамилий, инициалы, должность)

___________________________________________________________

ответственных представителей генподрядной строительно-монтажной организации ________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

___________________________________________________________

рассмотрела представленную техническую документацию на геодезическую разбивочную основу для строительства ______________

___________________________________________________________

(наименование объекта строительства)

и произвела осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.

Предъявленные к приемки знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закреп­ления соответствуют представленной технической документации _______________________________________________

(наименование проектной организации,

___________________________________________________________

номера чертежей, дата выпуска)

и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений.

На основании изложенного комиссия считает, что заказчик сдал, а под­рядчик принял знаки геодезической разбивочной основы для строительства (наименование объекта или его отдельных цехов, зданий, сооружений)

Приложения: _____________________________________________

(чертежи, схемы, ведомости и т. п.)

___________________________________________________________

Представитель заказчика: __________________________________

(подпись)

Представители подрядчика: производитель работ

__________________________________ (подпись)

работник геодезической службы

__________________________________ (подпись)