Расстройства личности. Психопатические состояния

Психопатические состояния. Характеризуются глубокими, тотальными и стойкими нарушениями структуры личности («дисгармония личности»), клинически выражающимися неправильными, неадекватными реакциями и поступками («бред поступков») в ответ на различные требования жизни, нарушениями поведения и адаптации в социальной среде при наличии формально сохранных мнестико-интеллектуальных функций.

Общепринятой типологии психопатических состояний не существует из-за их богатства и многообразия. Ниже представлены краткие описания наиболее часто встречающихся психопатических и психопатоподобных состояний, основывающиеся на принципе выделения ведущих, облигатных для соответствующей психопатической личности характерологических черт.

Эксплозивный (взрывчатый) тип психопатической личности. Характеризуется повышенной аффективной возбудимостью, чрезмерной силой эмоциональных реакций и крайней импульсивностью. Можно определить это как наклонность к состояниям физиологического и патологического аффекта. По различным, порой незначительным поводам возникают бурные аффективные разряды с резким двигательным возбуждением, аффективным сужением сознания и нередко в сопровождении разрушительных либо агрессивных действий, направленных на окружающих или на самого себя — «это лица, которые сотрясают по очереди семью, школу, армию и, наконец, работу». Им свойственны также мрачность, угрюмость, периодически возникающие непродолжительные дисфории, жестокость, неуступчивость. Активные, энергичные, они неспособны вместе с тем к длительной целенаправленной деятельности и подолгу не удерживаются на работе, чему препятствуют, кроме того, неизбежные конфликты. Типичными являются расторможенность, чрезмерная сила и напряженность влечений, нередко склонность к рискованным предприятиям, перверсиям, сексуальным эксцессам, вследствие чего криминальный анамнез и деструктивное влияние уголовной среды нередко дополняют их биографию и психический облик. Данный тип психопатии чаще имеет органическую природу.

Истерический тип психопатической личности. Его характеризует прежде всего потребность находиться в центре всеобщего внимания, «жажда признания», и очевидное несоответствие между чрезмерной претенциозностью, желанием выделиться среди окружающих и действительными, явно недостаточными для этого ограниченными возможностями. Это люди неглубокие, поверхностные, неорганизованные, лишенные твердых и реалистических взглядов на жизнь, гармонической и адекватной системы личностных ценностей. Поведение их обращает внимание театральностью, ходульностью, экстравагантностью, непостоянством, отсутствием простоты и искренности. О таких говорят, что они стремятся выглядеть гораздо значительнее, чем являются на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить, что скорее они «хотят казаться, а не быть». Истерикам свойственны также завистливость, скандальность, лживость, отсутствие прочных привязанностей, неспособность разграничивать действительность и вымысел, эксцентричность в манерах, одежде, вкусах и увлечениях, нарциссизм и склонность к реакциям бегства в болезнь, которая превращается в подобие щита, отражающего непосильные для них требования жизни. Формирование истерической психопатии в значительной, если не определяющей мере связано с неблагоприятными семейными условиями (воспитание кумира, любимчика).

Астенический тип психопатической личности. Этот тип отличает неспособность к длительно му физическому, эмоциональному и интеллектуальному напряжению, повышенная утомляемость, истощаемость, недостаток выносливости. Как правило, наблюдается неуверенность в своих силах, боязливость, малодушие, конфузливость. Характерна обостренная впечатлительность, чрезмерная хрупкость, повышенная ранимость. Астеникам, вместе с тем, присуще чувство уязвленного самолюбия и связанные с ним раздражительность, а также частое появление депрессивных реакций, отражающих сознание собственной несостоятельности. Чувство неполноценности имеет в своей основе несоответствие между высоким уровнем притязаний (желаемых достижений) и низким уровнем ожидания (адресованных к себе требований). Нередко психопатические личности данного типа обращают на себя внимание постоянной озабоченностью своим здоровьем, склонностью к ипохондрическим и фобическим реакциям, возникающим даже при незначительном недомогании. Упомянутые особенности личности астеников иногда могут маскироваться такими вторичными компенсаторными образованиями, как заносчивость, развязность, напускная суровость, подчеркнутая независимость, связанными с активацией механизмов психологической защиты. Компенсация может быть избыточной и порождать проблемы в межличностных отношениях (гиперкомпенсация). Генезис астенической психопатии скорее связан с органическими причинами.

Психастенический тип психопатической личности. Он характеризуется постоянно повышенным уровнем тревожности — «как бы чего не вышло», — крайней нерешительностью, мнительностью, бесконечными сомнениями в правильности своих наблюдений, выводов, решений и поступков, никогда не покидающим беспокойством за благополучный исход любого дела. Склонность к преувеличению действительно имеющихся трудностей и проблем («из мухи делать слона»), опасениям и тревожным предчувствиям позволяет называть психастеников людьми, «вся жизнь которых является героическим примером неустанной и бесплодной борьбы с самим собой». Психастенический склад личности часто способствует формированию и фиксации невротических расстройств, в клинической картине которых преобладают разнообразные навязчивости. Компенсаторными характерологическими особенностями нередко становятся утрированный педантизм, мелочная исполнительность, скрупулезное точное следование различным требованиям и предписаниям, категоричность и бескомпромиссность в вопросах морали и этики, мечтательность. В этом находят выражение различные защитные стратегий, в частности, отрицание реальности, идентификация. Происхождение психастенической психопатии связано в первую очередь с врожденными факторами.

Аутистический или шизоидный тип психопатической личности. Он характеризуется признаками врожденной эмоциональной недостаточности, выражающейся слабой откликаемостью, холодностью, сниженной потребностью в контактах и узким кругом привязанностей. Шизоиды могут «любить человечество», но редко проявляют глубокие и непосредственные чувства к кому-либо из. окружающих людей. Интересы оторваны

от реальной повседневной действительности, нередко однобоки, странны и непонятны, взгляды, суждения и оценки зачастую очень далеки от общепринятых, оригинальны, необычны. Шизоиды — это интроверты с изначально присущей им недоверчивостью к внешнему миру, боязнью нового, дистанцированием от всего непривычного для себя, с трудностями присвоения. Интравертированность позднее обрастает склонностью к спекулятивным умозрительным схемам, через призму которых шизоиды воспринимают и оценивают реальный мир. Это можно сравнить с интеллектуализацией— механизмом психологической защиты, скрывающем ощущение уязвимости и неуверенности в себе посредством отвлеченных рассуждений. Частой особенностью шизоидной личности является своеобразная диссоциация между рафинированной интеллигентностью, утонченностью и явлениями моторного недоразвития — шизоиды большей частью неловки, неуклюжи, угловаты, их движениям недостает естественности, плавности, непринужденности, мимика лишена живости и ограничена набором стандартных выражений, голос мало модулирован, плохо вырабатываются мануальные навыки. Вместе с тем корковая моторика может быть развита нормально и даже превосходно — среди шизоидов встречаются одаренные скрипачи, пианисты, высококвалифицированные мастера ручного труда. Наблюдается также несоответствие между тонкой, обычно избирательной эмоциональной чувствительностью, сенситивностью и аффективной тупостью, «деревянностью», холодностью. Вообще шизоиды— люди крайних чувств и эмоций: они либо восхищаются, либо ненавидят. Отмеченная полярность аффективной жизни шизоидов, — так называемая психоэстетическая пропорция, — лежит, по мнению Е. Кречмера, в основе шизоидного темперамента. Шизоидам свойственны, кроме того, упрямство, ригидность, бескомпромиссность, неспособность к эмпатическому сопереживанию.

Психопатия шизоидного склада обусловлена конституциональными факторами, хотя эта ее трактовка не может быть принята без оговорок.

В детской психопатологии глубокая шизоидизация личности рассматривается в рамках синдромов раннего детского аутизма (Каган, 1981; Козырев, 1985). Важнейшими проявлениями детского аутизма считают обеднение эмоциональной сферы (аффективная блокада), ослабление привязанностей, стремление ребенка к уединению, страх всего нового (неофобия), боязнь всякого рода перемен в привычной обстановке (феномен тождества), медленное формирование чувства собственности, то есть присвоения или включения в сферу принадлежности к «Я» различных объектов (аналог деперсонализации). Типичны некоторые особенности моторного развития (неловкость, необычный характер поз и движений, стереотипно повторяющиеся причудливые движения). Дети предпочитают странные игры, задают заумные вопросы. Так, девочка вырезает из книг картинки, играет только ими. Или раскладывает книги по всему полу и играет над ними конструктором. Часто играет пальцами: указательный изображает голову воображаемого персонажа, а два соседних — его руки. Играет одна, запирает двери, никого к себе не впускает и при этом очень громко разговаривает, кричит. Аутичные дети играют посудой, обувью, пуговицами, банками, железками и прочими вещами. Используют и игрушки, но редко, а иногда очень привязаны к ним. Так, мальчик не расстается с плюшевой собачкой, берет е¨ в школу, в постель, ставит на телевизор, когда его смотрит, гуляет и делает с ней уроки. Часты игровые перевоплощения. Так, в течение месяца девочка просит не называть ее по имени, считая себя Изаурой. Или представляет себя конем, при этом скачет, подражает его ржанию, отказывается говорить. Некоторые дети не любят своего имени, не отзываются, когда их зовут по имени, сердятся, просят звать другим именем. Встречаются различные нарушения речи (неологизмы, эхолалия, фонографизмы, речевые стереотипии, задержка коммуникативной функций речи, сочетание взрослых форм и лепетной речи, антипатия или, напротив, непонятное предпочтение по отношению к отдельным фонемам и словам). Возникают проблемы с использованием личных местоимений, разграничением живых объектов от неодушевленных, половой идентификацией. Дети не склонны подражать близким, не повторяют в играх наблюдаемые в жизни семьи ситуации. Выявляются различные нарушения вегетативной регуляции, сна, аппетита, аллергические реакции, избирательное отношение к пище. Аутистические тенденции иногда прослеживаются с первых месяцев жизни. Так, дети неохотно берут грудь и скоро от нее отказываются. Не реагируют на нежное обращение, но успокаиваются, когда им причиняют боль. Не тянутся «на ручки», а когда их берут, не обнаруживают признаков «комплекса оживления» — радости, улыбки, лепета, прекращения плача. Отсутствует «феномен постуральной адаптации» — удобной позы, которую ребенок принимает, когда его берут на руки. Дети не гоняются за родителями, иногда как бы не замечают их присутствия, либо, напротив, не отпускают их ни на шаг от себя.

Различают несколько вариантов синдрома раннего детского аутизма. Синдром Аспергера имеет главную отличительную особенность в том, что речевое и интеллектуальное развитие детей идет опережающими темпами при относительном или абсолютном отставании эмоционального и моторного развития. Встречается преимущественно у мальчиков. В прогностическом плане наиболее вероятным считается переход синдрома Аспергера в аутистическую (шизоидную) психопатию. Синдром Каннера отличается замедленным развитием речи и интеллекта и относительным опережением двигательного развития. Синдром Каннера связывают с шизоидной психопатией, шизофренией, умственной отсталостью. Психогенный аутизм формируется в условиях эмоциональной депривации в первые три года жизни (разобщение с матерью, многократная смена воспитателей). Может сопровождаться задержанным умственным развитием. Органически аутизм связывают с экзогенно-органическими повреждениями головного мозга в раннем постнатальном периоде индивидуального развития помимо аутистических тенденций проявляется замедлением интеллектуального развития и симптомами резидуально-органической патологии центральной нервной системы.

Неустойчивый тип психопатической личности. Характеризуется, главным образом, тем, что поведение такой личности целиком определяется разного рода случайными, сиюминутными обстоятельствами и влиянием окружающих. Как правило, это очень общительные, открытые, доверчивые и простодушные натуры, любители всякого рода развлечений и удовольствий, с типичной для них повышенной жаждой внешних впечатлений, очень внушаемые и податливые, лишенные устойчивых интересов и склонностей, самостоятельности, последовательности и определенности, не принимающие жесткой регламентации своей жизни, полностью зависимые от окружающих, бесхарактерные — «субмиссивные», конформные. Социальная адаптация в какой-то степени возможна при условии жесткого внешнего контроля. Чаще это не удается — неустойчивые психопаты спиваются, становятся бродягами, орудием в руках антисоциальных лиц, наркоманами, проститутками. Генезис неустойчивой психопатии скорее связан с вседозволенным и эгалитарным стилем семейного воспитания.

Попутно отметим некоторые формы семейного контроля, поскольку это имеет непосредственное отношение к формированию психопатической личности (главным образом краевой психопатии):

— аутокритический — родители не интересуются внутренним миром ребенка, его проблемами, не знают и не желают считаться с его желаниями, принуждая действовать в соответствии с собственными представлениями о том, что нужно делать в той или иной ситуации;

— авторитарный — родители знают о намерениях реб¨нка, но подавляют их, заставляя действовать в конечном счете по своему усмотрению;

— демократический — родители знают и уважают мнение детей, обсуждают их проблемы, избегают осуждения, морализирования и принуждения. Ограничения в условиях такой свободы носят разумный характер;

— эгалитарный — дети ведут себя в семье на равных со взрослыми, имеют право не принимать точки зрения родителей и действовать без должных ограничений со стороны взрослых;

— вседозволенный — дети предоставлены сами себе, контроль со стороны родителей практически отсутствует,

— изнеживающий — ребенок (обычно единственный или последний) воспитывается в атмосфере любования, восхваления, безотказного удовлетворения всех его прихотей, то есть в роли «принца». Тем самым культивируется нарциссизм, самообожание, эгоцентризм;

— амбивалентный — родители исповедуют прямо противоположные воспитательные доктрины, предъявляют противоречивые требования, дают исключающие одна другую оценки его поступкам, постоянно спорят между собой, причем нередко в присутствии детей.

Параноический тип психопатической личности. Определяется прежде всего склонностью к формированию доминирующих идей и сверхценных образований, основным содержанием которых являются представления о собственной исключительности и элитарности. Характерны эгоцентрическая узость мышления, взглядов, оценок и интересов, тенденция к стойкой фиксации на определенных идеях, большая аффективная заряженность значимых переживаний, стеничность и упорство в достижении поставленных целей. Параноики высокомерны, чванливы, бездушны, им менее всего свойственна готовность к самоограничению и проявлению подлинного альтруизма. Их отличают также недоброжелательное отношение к окружающим, недоверчивость, подозрительность, неблагодарность. Свою враждебность проецируют на окружающих, усматривая в их действиях недобрые намерения. Они не способны ни любить, ни прощать, чего нельзя сказать об их умении мстить, расчетливо и жестоко, беззастенчиво прикрываясь самыми благими целями. Дежурным, почти стоячим оборотом их речи является «справедливость». Сами они, разумеется, борцы за эту справедливость. Их нередко притягивает общественная карьера, где вполне раскрываются мрачные стороны их личности, привлекает борьба за власть, интриги, заговоры, некоторые виды профессий, где они чувствуют себя незаменимыми людьми. Обычно это «правдоискатели», патологические ревнивцы, сутяги, «непризнанные гении», тираны, реформаторы, фанатики или лица, для душевной жизни которых характерны «комплексы постыдной этической недостаточности», и мучающиеся от того, что их пороки могут быть или уже стали известны окружающим.

Аффективный тип психопатической личности. Гипотимики или дистимики отличаются преимущественно подавленным фоном настроения с пониженной способностью радоваться и веселиться, пессимистическим мировосприятием, легкостью появления чувства вины и угрызений совести; это также тихие, незаметные и покорные, безукоризненно честные, порядочные и добросовестные, неуверенные, сомневающиеся и тяжело переживающие неудачи люди. Гипертимики, напротив, обладают приподнятым настроением, повышенным самочувствием и чрезмерной активностью, им свойственны жажда наслаждений, прожектерство, неусидчивость, болтливость. Аффективно лабильные психопатические личности характеризуются отсутствием душевного равновесия, постоянными и резкими колебаниями настроения по различным поводам. Беспрестанная смена мнений, оценок, намерений, неизменно сопутствующая сдвигам настроения, действует изматывающе, порождает тягостное ощущение внутренней нестабильности, тревогу и неуверенность.

Гебоидный синдром. Относится к психопатоподобным синдромам, приближается, скорее, к шизоидной психопатии (такому ее варианту, как бесчувственная шизоидия). Проявляется патологическим заострением эмоционально-волевых особенностей, которые характеризуют первую фазу пубертатного криза. Наблюдаются утрата позитивных интересов и склонностей, расторможенность и инверсия влечений, эмоциональная холодность, оппозиционное отношение к общепринятым стандартам поведения и моральным принципам, склонность к асоциальному и делинквентному («совершающему проступки») образу жизни. Данный психопатоподобный синдром встречается при психических заболеваниях в подростковом возрасте.

Псевдология — патологическая лживость. Это склонность к мистификации, систематическому обману окружающих, разного рода махинациям, аферам и авантюрам. Это лгуны, жулики, мошенники, плуты, шулеры, проходимцы, попрошайки и вымогатели разного достоинства, превосходно описанные в отечественной литературе (Чичиков, Г. Распутин, О. Бендер). Нередко обладают блестящими способностями и внушают партнерам невольное уважение. Н. С. Лесков рассказывает об англичанине, который (прочитав «Мертвые души» Н. В. Гоголя) был потрясен находчивостью Чичикова, — «Эти русские непобедимы, — заключил неожиданно иноземец — нельзя победить народ, в котором есть такие жулики». Одним из клинических вариантов патологической лживости является синдром Мюнхгаузена, выражающийся лишенным мотивов выгоды стремлением вводить в заблуждение окружающих и прежде всего врачей относительно состояния своего здоровья. Обман достигается сочинением драматических анамнезов болезни, искусной симуляцией различных патологических состояний, имитацией геморрагии, кожных заболеваний, непроходимости кишечника, припадков и др., наносящих очевидный ущерб здоровью. В зависимости, от объекта имитации различают несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена: кожный, геморрагический, гастроинтестинальный и т. п.

Синдром Агасфера — особенность поведения больных наркоманией, связанная со стремлением получить доступ к наркотическим препаратам. С указанной целью больные пытаются симулировать различные патологические состояния, болевые синдромы, являющиеся показаниями к назначению наркотических средств, и с этой же целью кочуют из одного стационара в другой, нигде подолгу не задерживаясь из опасений оказаться изобличенными во лжи.

Термин «психопатическая личность» в связи с негативной оценочной характеристикой в настоящее время, похоже, дискредитирован. Вместо него предлагается (МК. Б-10) более нейтральное обозначение «специфические расстройства личности». Критерии последнего адекватны предложенным ранее П. Б. Ганнушкиным. Во многом совпадает и типология аномальных личностей, если не считать некоторых отличий в группировках и терминологии. Согласно МКБ-10, различаются: параноидное, шизоидное, эмоционально-неустойчивое, истерическое, ананкастное (обсессивно-компульсивное), тревожное (уклоняющееся), зависимое, а также «другие», «неуточненные» и «смешанные» расстройства личности.

Параноидное расстройство личности характеризуют:

— чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;

— высокомерие, злопамятность, повышенная самооценка;

— подозрительность, склонность оценивать нейтральное поведение окружающих как недружественное, враждебное;

— морально-этический эгоцентризм;

— склонность к ревности;

— тенденция усматривать тайные мотивы враждебности окружающих там, где в действительности таковых не существует. К данному типу аномальной личности относят фанатиков, экспансивных и сенситивных параноиков, сутяг.

Шизоидное расстройство личности отличают:

— эмоциональная холодность, неспособность испытывать удовольствие, любить, проявлять теплые чувства;

— нечувствительность к оценкам окружающих и социальной регламентации поведения;

— повышенная склонность к интроспекции, фантазиям, умозрительным построениям;

— отчуждение от людей, общества, склонность к уединенной деятельности;

— отсутствие близких людей, дружеских и доверительных связей (или существование лишь одной такой связи), а также нежелание иметь такие связи.

Диссоциальное расстройство личности характеризуют:

— бессердечие, жестокость, безответственное и пренебрежительное отношение к существующим в данной культурной среде стандартам приемлемого поведения;

— неспособность завязывать и поддерживать межличностные контакты:

— интолерантность к ситуациям фрустрации, брутальные проявления агрессии;

— отсутствие чувства вины, неспособность извлекать уроки из негативного опыта, в частности, наказания;

— наличие «непробиваемых» барьеров психологической защиты в виде тенденции обвинять других и оправдывать себя.

К данному типу личности относят «социопатов», аморальных, асоциальных и антисоциальных индивидуумов, психопатическое расстройство личности.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности характеризуют:

— неустойчивое настроение;

— тенденция действовать импульсивно, без учета контекста ситуации и возможных последствий поступков;

— неспособность планировать и прогнозировать развитие событий;

— значительное снижение эмоционального контроля;

— склонность к неконтролируемым агрессивным действиям.

В рамках данного типа аномальной личности рассматривают собственно импульсивный тип (эксплозивное и агрессивное расстройство личности) и пограничный тип личности. Последнему свойственны хроническое чувство опустошенности и нарушения идентификации «Я». Связанная с этим склонность к эмоциональным кризисам выражается актами аутоагрессии, суицидальными угрозами, аутодеструктивным поведением. В. Франкл усматривает в этом проявления «ноогенного невроза», связанного с экзистенциальной фрустрацией.

Истерическое расстройство личности характеризуют:

— аффектация, преувеличение и наигранное выражение чувств;

— повышенная внушаемость и самовнушаемость, негативизм, упрямство;

— стремление обольщать окружающих и повышенное внимание к своей внешности;

— повышенная активность, имеющая целью быть в центре внимания окружающих;

— поверхностность и неустойчивость эмоциональности;

— манипулятивное поведение в разнообразных ролях («больных», «несчастных», «беспомощных», «соблазнителей» и т. п.).

Ананкастное расстройство личности отличают:

— чрезмерная осторожность, мнительность;

— приверженность к неукоснительному выполнению установленных правил, инструкций, норм, порядка, педантичное следование социальным условностям;

— перфекционизм, стремление к совершенству, избыточная мотивация поведения;

— приоритет добросовестного исполнения обязанностей в ущерб удовольствию и межличностным связям;

— авторитарность, стремление все контролировать, ограничение свободы действий других, которые, по мнению пациента, должны все делать в точности так, как он сам;

— склонность к навязчивым мыслям и влечениям. Тревожное расстройство личности характеризуют:

— постоянное общее чувство напряженности и мрачные предчувствия;

— снижение самооценки, касающееся социальных, внутренних и внешних качеств собственной личности;

— болезненно острая реакция в ответ на критику или неприятие в социальных ситуациях;

— уклонение от межличностных контактов, если нет гарантии понравиться;

— боязливость, избегание риска, сужение жизненного круга из-за потребности в физической безопасности; — проблемы самоактуализации, связанные с механизмом самореализующегося пророчества», то есть

с ожиданием неудач, критики, отвержения.

Зависимое расстройство личности характеризуют:

— неспособность самостоятельно принимать решения, выражать требования и защищать свои интересы;

— страх оказаться неспособным к самостоятельной жизни, быть предоставленным самому себе;

— повышенная потребность в советах, поддержке, помощи;

— отсутствие ясных представлений, касающихся самоидентичности, жизнь «по чужим рецептам».

К данному типу относят астеническую, неадекватную, а также пассивную и «пораженческую» личности.

В особую группу «других специфических расстройств личности» включают эксцентрических «безудержных», инфантильных, пассивно-агрессивных личностей, а также «психоневротическое расстройство личности».

Сравнение описания и типологии аномальных личностей по МКБ-10 с отечественной не показывает очевидных преимуществ первой перед второй. Более того, МКБ-10 исключает такие традиционные типы расстройств личности, как тимопатические, эпилептоидные. Она, как и другие типологии, основана скорее на эмпирических подходах к разграничению типов личности. При этом акцент делается на биологических причинах формирования аномальной личности без учета того факта, что развитие личности. связано также с семейными, социально-психологическими, культурными и духовными влияниями.

От «специфических расстройств личности» отличают «хроническое изменение личности после переживания катастрофы». Примерами стресса катастрофы могут быть пребывание в концентрационных лагерях, положение в блокаде, плену или в качестве заложника с постоянными ожиданиями быть убитым, инсценирование смертной казни, казни близких людей, стихийные бедствия, пытки и т. п. Индивидуальная уязвимость в отношении подобных стрессов не имеет основного значения, так как упомянутые или подобные им ситуации выходят за рамки того, что способен перенести человек.

Хроническим изменениям личности после переживания катастроф может предшествовать фаза манифестного посттравматического расстройства (психоза). Собственно изменения личности являются хроническими, длящимися минимум два года, выражаются стойкими нарушениями адаптации и разрывом межличностных связей. Паттерн изменений личности после катастроф включает:

— враждебное или недоверчивое отношение кмиру;

— социальную отгороженность;

— переживание опустошенности и безнадежности;

— ощущение существования «на грани» с постоянным ожиданием угрозы и повторения катастрофы;

— отчужденность.

В дополнение к описанным ранее реакциям личности на болезнь упомянем о пока что малодифференцированном «хроническом изменении личности после психической болезни», наблюдающемся после окончания душевной болезни, в частности, шизофрении. Его характеризуют следующие клинические признаки:

— чрезмерная зависимость и требовательное отношение к другим;

— убежденность в наличии такой степени внутренней измененности, которая делает неспособным формировать и поддерживать тесные и доверительные отношения в личностном и социальном плане;

— аспонтанность, снижение интересов к занятиями досугу;

— ипохондричность, постоянные жалобы на болезнь;

— неустойчивое и дисфорическое настроение;

— значительное снижение в социальном и трудовом функционировании в сравнении с преморбидным периодом.

Хроническое изменение личности после психической болезни может быть установлено спустя два года и более после окончания болезни, если оно не связано с обширным повреждением или болезнью мозга. Вероятно, подобные изменения личности возникают также после тяжелых, инвалидизирующих соматических заболеваний.

Патохарактерологические реакции.Патохарактерологическими реакциями называют психогенно-обусловленные отклонения поведения детей и подростков, приводящие к нарушениям социальной адаптации и сопровождающиеся выраженными невротическими расстройствами (сна, активности, настроения, соматовегетативной регуляции и т. п.) (Ковалев, 1979). От характерологических (ситуационных), то есть считающихся адекватными, патохарактерологические реакции отличаются тем, что неправильные поступки становятся привычными, стереотипными, плохо корригируются и сочетаются с невротическими явлениями. Основной причиной патохарактерологических реакций считают чрезмерные в том или ином отношении требований авторитарных родителей и педагогов (например, хорошо учиться, когда ребенок испытывает в этом серьезные затруднения; правильно говорить, если существует дефект речи; беспрекословно подчиняться, в то время как здоровым детям свойственна спонтанность и стремление к самостоятельности и т. п.). Кроме того, их появлению способствуют неблагоприятная психологическая и духовная атмосфера, препятствующая нормальному развитию личности, резидуально-органическая недостаточность головного мозга, соматическое неблагополучие, стандартизация воспитательных подходов.

Различают реакции протеста, отказа, компенсации, эмансипации, группирования, дисморфореакции, рефлексиореакции.

Реакции протеста или оппозиции проявляются непослушанием, дерзостью, агрессией, псевдоперверсным поведением, то есть стремлением досадить кому-нибудь косвенным путем, например, кражей вещей, оговорами, мучительством животных, принадлежащим объектам антипатии, актами вандализма — активные формы протеста. Пассивные реакции протеста проявляются отказами от еды, уходами из дома и школы, мутизмом, суицидальными действиями, актами рвоты, энуреза (ночного, реже — дневного упускания мочи) и энкопреза (недержанием кала). Реакциями отказа называют состояния подавленности со страхами нового, замкнутостью, аспонтанностью и подавлением желаний и стремлений, а также «бездумным» характером ответов. Описаны у детей в сиротских приютах. Реакции компенсации, как проявление активности механизмов психологической защиты, свойственны детям с комплексом неполноценности. Это фантазирование, мелкие кражи, компенсаторные игры, бравада, хвастливость. Реакции эмансипации сходны с активными формами протеста, наблюдаются у подростков. Проявляются подчеркнутым игнорированием требований взрослых, стремлением действовать наперекор существующим ограничениям и нормам. Реакции группирования, в норме свойственны детям и подросткам, в рамках отклоняющегося поведения проявляются отождествлением с антисоциальными и асоциальными группами: панками, гопниками, люберами, хиппи, наркоманическими, делинквентными, многими другими группами. Дисморфореакции — нестойкие и поверхностные, не нарушающие адаптации проявления недовольства своим внешним видом. Рефлексиореакции — преходящие и в целом не выходящие за рамки нормы состояния обеспокоенности, предметом которых являются внутренние, психологические процессы.

Патохарактерологические реакции, если не устраняются их причины, могут сохраняться на протяжении ряда лет. Существует опасность развития стойких нарушений структуры личности и формирования краевой психопатии.

Синдромы инфантилизма.Инфантилизм — задержка личностного развития на более ранней возрастной ступени. Неясность понятия в первую очередь касается критериев, на основе которых определяется нормальный уровень зрелости личности в различные периоды жизни. Очевидно, что незрелой личность может быть в любом возрасте и нужны, следовательно, дифференцированные критерии для каждого возрастного периода. Кроме того, существует множество причин инфантилизма (заболевания, органические повреждения головного мозга, конституциональные, социальные факторы), так что клиническая его структура весьма неоднородна. Инфантилизмом (вторичным) называют также регрессию личности, наступившую вследствие болезни. Различают несколько форм инфантилизма (Вроно, 1973).

Простой или гармонический инфантилизм характеризуется сочетанием физической и личностной незрелости, прич¨м в структуре последней преобладает недоразвитие эмоционально-волевых функций (снижение уровня мотивации поведения, несамостоятельность, внушаемость, эмоциональная нестабильность, неадекватная самооценка).

Дисгармонический инфантилизм проявляется незрелостью психологических функций при нормальном или даже ускоренном физическом развитии. В крайних своих проявлениях идентичен психопатическому складу личности, однако степень незрелости может колебаться в широком диапазоне.

Органический инфантилизм наблюдается на фоне органической недостаточности головного мозга и сочетается с проявлениями психоорганического синдрома, включая интеллектуальную недостаточность. Не имеет четко обозначенных границ, отделяющих его от олигофрении.

Инфантилизм, связанный с эндокринной патологией, сочетается с проявлениями психоэндокринного синдрома. Так, гипогенитализму присущи снижение активности, эмоциональная лабильность, несамостоятельность, задержка моторного развития, чувство неполноценности и различные защитные стратегии (склонность к общим рассуждениям, хвастовство). Детей с гипофизарным субнанизмом отличает необычная рассудительность («маленькие старички»), циклотимоподобные колебания настроения, аутизация, а также неустойчивость поведения, повышенная внушаемость.

Инфантилизму, возникающему под влиянием изнеживающего воспитания («кумиры семьи»), свойственны нарциссизм, претенциозность, капризность, неспособность к усилиям, ориентация на внешнюю оценку, гипертрофированное представление о своем социальном «Я».

Проявление инфантилизма с годами могут сглаживаться, но они часто сохраняются у так называемых примитивных личностей, акцентуантов или позже оцениваются как признаки психопатической личности.

Динамика психопатии.Психопатии не относятся к числу прогредиентных психических заболеваний со свойственными последним началом в определенном возрасте, этапностью течения, закономерной сменой клинических проявлений, типичными исходами в дефект. Вместе с тем установлено, что психопатии не являются также стационарными, застывшими аномалиями структуры личности. Многочисленными исследованиями, и это в первую очередь относится к трудам отечественных авторов, показано,. что психопатические личности, вообще отличающиеся высокой ранимостью к влиянию психогенных, ситуационных, соматогенных и биологических (возрастные кризы, генеративные циклы, менструации) факторов, обнаруживают различные формы клинической динамики. Принято разграничивать два типа динамики психопатий: возрастную или эволютивную ипатологическую.

Эволютивная динамика психопатий тесно связана с возрастной эволюцией. Периоды возрастных кризов (пубертатный, инволюционный) являются наиболее опасными в плане декомпенсации аномалий личности. Наблюдающееся при этом усиление, заострение психопатических черт сочетается с нарушениями личности, привнесенными собственно возрастными (в первую очередь эндокринными) влияниями. Так, в первой фазе пубертатного криза (11 —15 лет) на первый план выступают лабильность настроения и неуравновешенность поведения, бурные аффективные реакции, оппозиционное отношение к близким, повышенная ранимость; во второй фазе криза (16—20 лет) превалируют односторонние, сверхценные интересы и увлечения, явления метафизической интоксикации, обострение рефлексии, максимализм в оценках и требованиях, повышенное внимание к своим психологическим и физическим данным. В периоде возрастной инволюции наблюдаются состояния декомпенсации с аффективными нарушениями (пессимизм, неуверенность в себе, тревога), истерическими, ипохондрическими явлениями, сутяжными тенденциями. Старение особенно много проблем ставит перед личностями, не достигшими подлинной духовной зрелости, и главной из них является экзистенциальная фрустрация — внутренняя пустота, скука, одиночество, разочарование, страхи, сожаления о прошлом. Начиная с 20—25 лет у большинства психопатических личностей, особенно при наличии благоприятных обстоятельств жизни, наступает смягчение характерологических аномалий, становится возможной достаточная компенсация и социальная адаптация.

Патологическая динамика психопатии проявляется различными по тяжести и длительности состояниями декомпенсации, выходящими за рамки усиления характерологических особенностей и часто приближающимся к психотическому уровню нарушений. Возможны разнообразные психотические расстройства. К проявлениям патологической динамики относятся: спонтанные (аутохтонные) фазы, патологические реакции и развития личности (Ганнушкин, 1993).

Фазы или приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин. Клинически обнаруживаются аффективными сдвигами (депрессии, дисфории) различной степени выраженности и продолжительности, по завершении которых наступает возврат к состоянию, бывшему до начала приступа. Природа психопатических фаз не может считаться окончательно установленной? клиническая картина их может быть сходной с неврозами, эндогенными колебаниями настроения, состояниями типа эндореактивной дистимии Вайтбрехта, депрессии истощения Кильхгольца, вегетативной депрессии Лемке, депрессии почвы Шнейдера.

К патологическим реакциям относятся шоковые реакции, психопатические реакции и затяжные реактивные состояния. Шоковые реакции («психозы ужаса») — наиболее острые формы реактивных психозов, проявляющиеся спутанностью сознания, хаотическим психомоторным возбуждением либо двигательной заторможенностью вплоть до полного оцепенения, острыми эндокринными и вегетативными нарушениями, а также амнезией на время психоза. Психопатические реакции — ситуационно обусловленные и, как правило, непродолжительные состояния резкого усиления облигатных либо факультативных аномальных черт личности. Реактивные состояния — патологические реакции с психотической или невротической симптоматикой, возникающие в ответ на воздействие психических травм или неблагоприятной ситуации, нередко продолжительные, затяжные.

Патологическое развитие личности — стойкое усиление манифестных, факультативных или латентных аномальных черт психопатической личности, возникающее в ответ на длительные неблагоприятные взаимоотношения с внешним миром. В психологическом плане патологическое развитие личности представляет собой усиление свойственных ранее либо до того скрытых эгоцентрических тенденций поведения. Это ревность, нарциссизм, накопительство, враждебность, обеспокоенность своим душевным комфортом, личным благополучием, здоровьем, состоянием половых функций, социальным престижем и внешностью. Любая из этих тенденций может получить развитие в зависимости от конкретики фрустрирующей ситуации. Примерами наиболее часто встречающихся клинических вариантов патологического развития личности являются сутяжно-паранойяльное, ипохондрическое, депрессивное, другие его виды. Некоторыми авторами патологическое развитие личности подразделяется на конституциональное или психопатическое (то есть обусловленное внутренним предрасположением) и психогенное или постреактивное (возникающее после реактивных состояний или связанное преимущественно с длительными и тяжелыми психотравмирующими ситуациями). Существуют и другие формы патологического развития личности: невротическое (то есть находящееся в связи с длительно протекающим неврозом), патохарактерологическое (в виде стойкой фиксации патохарактерологических реакций), ананкастическое (с появлением и персистированием навязчивостей). Описывают также постреактивное развитие личности, наблюдающееся вслед за реактивным психозом. Дело, по-видимому, не только в факте самого психоза, а скорее в том, что психическая травма (например, потеря) лишила человека важнейших ценностей, и образовавшийся вакуум ему не удается заполнить ничем другим. Так, после психогенной депрессии от потери близких людей больной может не оправиться всю свою последующую жизнь, воспринимать ее и все окружающее лишенным смысла, постепенно сужая сферу социальной активности и замыкаясь на себе — депрессивное развитие личности. В связи с перенесенным психическим заболеванием и психопатоподобными изменениями личности могут наблюдаться постпроцессуальные развития личности, например, истеро-ипохондрическое, параноическое и др. Патологической динамике личности могут способствовать и негрубо протекающие болезненные процессы.

Психопатическая конституция обнаруживает тесные связи не только с психогенно обусловленными болезненными состояниями, она, несомненно, имеет непосредственное отношение и к эндогенным психозам. Известно, что психопатический склад личности может служить почвой, располагающей к развитию таких заболеваний, как шизофрения, циркулярный психоз. Так, шизоидный тип психопатии является фактором, повышающим риск заболевания шизофренией, аффективный тип — циркулярного психоза. Влияние психопатического склада личности сказывается на проявлениях, особенностях течения, на прогнозе заболевания. Например, циркулярный психоз, возникая на гомономной конституциальной почве, то есть на фоне психопатии аффективного типа, протекает в целом более типично и благоприятно по сравнению с теми случаями, когда он развивается на гетерономной основе, то есть на почве иных психопатических аномалий личности.

Состояния, напоминающие психопатические деформации личности и возникающие в качестве манифестных проявлений или исходов эндогенных и экзогенно-органических заболеваний, обозначаются термином психопатоподобные состояния. Психопатоподобные состояния, например, могут наблюдаться при медленно текущей шизофрении, возникать в результате перенесенных черепно-мозговых травм, встречаться в дебюте психозов пожилого и позднего возраста, формироваться при хронических интоксикациях (алкоголизм). Личностные девиации, не достигающие степени психопатии, обозначаются как акцентуации личности. Для них считают типичным усиление отдельных черт характера, проявляющееся в избирательной уязвимости личности по отношению к определенного рода влияниям на психику (психотравмирующим ситуациям, нервно-психическим перегрузкам) при хорошей или повышенной устойчивости к другим. Различают циклоидный, боязливый, шизоидный, застревающий (параноидный), эпилептоидный, демонстративный, гипертимный, дистимный, неустойчивый (эк-стравертированный) и конформный типы акцентуации личности. Если учесть, что акцентуации это все-таки нормальные состояния личности, то терминология, стиль их описания могут служить примером того, как явления нормы оцениваются с позиций патологии и в отрыве от общего личностного контекста. Акцентуация характера может быть явной и скрытой. В последнем случае имеется в виду не преодоление отклонений путем формирования более высоких инстанций личности, а временная и хрупкая компенсация посредством включения защитных механизмов. В зрелом возрасте акцентуация обнаруживается лишь при сложных психогенных воздействиях, адресованных «слабому звену» личности.