Невротические синдромы

Характеризуются появлением различных функциональных расстройств, не нарушающих правильную оценку реальных событий, своего состояния и поведения. Опишем следующие невротические синдромы: обсессивно-фобический, синдром нервной анорексии, невротической депрессии, ипохондрический синдром, истерический симптомокомплекс, реакции личности на болезнь. Упомянутые невротические явления возникают на фоне разнообразных соматизированных расстройств сна, вегетативной регуляции, самочувствия, аппетита и др.

Обсессивно-фобический (ананкастический) синдром.Он включает разные виды навязчивых расстройств: интеллектуальные навязчивости (обсессии), моторные (компульсии или импульсии) и эмоциональные (фобии, сомнения, опасения). Чаще всего возникает на фоне подавленного настроения, которому соответствует большей частью безрадостное, тревожное, а порой мучительное содержание навязчивостей. Навязчивости могут возникать периодически, если они ассоциированы с фазно-протекающими депрессивными состояниями — атипическая депрессия (точнее — депрессия с навязчивостями). Сравнительно редки случаи сочетания навязчивых расстройств с гипоманическими сдвигами настроения. Содержание навязчивостей при этом меняется на противоположное. Переживание навязчивостей как тягостных, одолевающих и чуждых личности явлений в этом случае притупляется, их содержание становится более оптимистическим.

Синдром нервной анорексии. Ослабление или утрата чувства голода, возникающее в связи с психогенными факторами (нередко в сочетании с явлениями дисморфофобии) после длительного отказа от приема пищи. Наблюдается обычно в подростковом возрасте, чаще у девочек. Встречается также у женщин в зрелом возрасте и даже во второй половине жизни, хотя описания поздней анорексии ставятся под сомнение. Некоторые авторы (Коркина, 1963; Тищенко, 1971) разграничивают истинную или первичную нервную анорексию, при которой аппетит при заболевании исчезает с самого начала; вторичную, ложную или психогенную анорексию, характеризующуюся сознательным лишением еды с целью похудания. Отказ от пищи может быть и периодическим, иногда перемежается с состояниями нервной булимии. Последнее обстоятельство не имеет отношения к ремиссии — возвращение или усиление аппетита может служить предвестником последующих страхов, тяжелых депрессивных реакций, самоубийства. С нервной анорексией не следует смешивать отказ от пищи по бредовым, галлюцинаторным и суицидальным мотивам, а также утрату пищевой потребности при психозах, депрессии, соматических заболеваниях. Пищевую депривацию с целью достижения эйфории при добровольном голодании, где в отличие от вынужденного, могут возникать гипоманические сдвиги настроения, иногда — психозы, следует рассматривать в контексте отклоняющегося поведения, идентичного в психологическом плане с употреблением алкоголя, наркотиков, перееданием и т. д.

М. В. Коркина (1986) различает четыре этапа в динамике типичного синдрома нервной анорексии:

— появление синдрома дисморфофобии, отличающегося от классического варианта меньшей выраженностью депрессии и сенситивных идей отношения, но особенно выделяющегося интенсивной деятельностью в плане устранения физического недостатка;

— нарушение пищевого поведения в виде активных действий для похудания. Условно этот этап завершается с потерей веса на 20—25 кг и развитием вторичных соматических нарушений, импотенции, потери либидо, аменореи, олигоаменореи. Нервную анорексию диагностируют при падении веса не менее чем на 15—20 %. Похудание помимо собственно голодания достигается также изнурительными физическими упражнениями, искусственной рвотой, систематическим промыванием желудка, использованием слабительных средств, аноректиков, наркотиков, курения. В этом периоде выявляются, кроме того, гиперкомпенсаторные формы поведения (любовь к приготовлению пищи, «закармливание» младших детей), ипохондрия, сосредоточенность на ограничении в еде, страхи восстановления аппетита. Отталкивающий внешний вид, приближающийся к кахексическому, пациентов совершенно не беспокоит, хотя поводов для дисморфофобии теперь становится куда больше, чем ранее;

— значительное похудание — кахексия. Пациенты теряют 50 % веса и более. На этом этапе доминируют соматоэндокринные нарушения, дистрофические изменения внутренних органов, других систем организма. Характерна анозогнозия. Больные по-прежнему остаются довольны своим внешним видом. На фоне резкой астении могут возникать явления деперсонализации — дереализации. Возможен летальный исход;

— выход из состояния кахексии — период, затягивающийся до двух лет и более. Из-за страха поправиться пациенты обычно препятствуют оказанию им помощи. Прибавка в весе влечет депрессивные реакции и рецидивы дисморфомании, нередко предпринимаются новые, еще более изощренные попытки похудеть.

Нервная анорексия некоторыми авторами рассматривается как самостоятельное заболевание; в качестве синдрома чаще встречается при шизофрении, истерическом неврозе.

Синдром невротической депрессии. Под невротической понимают группу непсихотических депрессий, обусловленных психотравмирующими факторами (внутренние психологические конфликты, межличностные конфликты, потери). Наблюдается снижение настроения с выраженной эмоциональной лабильностью, напряжением и легкой тревожностью часто в сопровождении астении, нарушений сна и аппетита. Способность к положительным эмоциональным реакциям не утрачивается. Пациенты связывают происхождение болезненных явлений с влияниями неблагополучных внешних обстоятельств. Внутренние конфликты большей частью не осознаются. Как правило, в клинической картине болезни отсутствуют признаки психической и моторной заторможенности, не типичны витальный компонент депрессии, идеи самообвинения, а также свойственные эндогенной депрессии суточные колебания настроения (ухудшения настроения и самочувствия в утренние часы); настроение больных может ухудшаться в разное время, часто к вечеру, что скорее всего связано с утомлением. Отношение к суицидальным мыслям, если таковые, возникают, двойственное. Основные качества личности сохранены, определяется ясное осознание болезни, поведение и взаимоотношения с окружающими грубо не нарушаются. Вместе с тем самовосприятие и оценка внешних событий могут быть искажены действием механизмов психологической защиты (вытеснение, рационализация и др.).

Невротическая депрессия может быть основным проявлением невроза (депрессивного невроза) или возникать на отдельных этапах развития других его форм. Она наблюдается также в начальной стадии невротического развития личности. Клиническая картина в последнем случае несколько отличается от вышеописанной. В переживаниях больных отсутствует отражение психогенной ситуации, нет проекции тоскливого аффекта на будущее. Депрессия приобретает витальный оттенок. Присоединяются ранние ночные пробуждения, а позднее — ухудшение самочувствия и настроения в утренние часы. Наблюдается некоторое снижение активности и инициативы, сужение круга интересов, выраженная слезливость и, наконец, излишняя говорливость (Лакосина, 1968). О невротическом развитии, как полагают, можно говорить по истечении пяти лет от начала невроза. Длительность депрессии в рамках невротического развития составляет несколько лет. В последующем выявляются изменения характера разного типа, то есть выраженный в той или иной степени дефект личности.

Невротическая ипохондрия. По С. С. Корсакову, при ипохондрии пациент ищет у себя болезни, которых у него нет. Античные врачи связывали это состояние с областью подреберья («ипохондрия» — «то, что под хрящом» (грудиной). В начале XIX в. считалось, что это особое психическое заболевание (Falret, 1822; Dubois, 1840). С начала XX в. ипохондрию стали рассматривать в качестве синдрома, наблюдающегося при различных заболеваниях. Часто ипохондрический синдром встречается при неврозах (неврастении, истерии, неврозе навязчивых состояний); многими авторами допускается существование ипохондрического невроза. Невротической ипохондрии свойственны реактивно, то есть психогенно обусловленные и объективно необоснованные сомнения, опасения и страхи по поводу своего здоровья, некоторые снижения настроения, активная борьба личности с болезнью, четкое выделение и адекватное словесное обозначение больными своих симптомов (Скворцов, 1961; Карвасарский, 1980; Свядощ, 1982). Опасения и страхи за здоровье носят навязчивый и психологически понятный характер. Некоторые авторы (Свядощ, 1982) считают постоянным признаком ипохондрического невроза наличие психогенно обусловленных простых и элементарных сенестопатических ощущений (алгий). Ипохондрические переживания, связанные с сенестопатия-ми, обозначаются иногда как «сенсоипохондрия», в отличие от так называемой «идеоипохондрии», при которой первично возникают сверхценные и бредовые идеи ипохондрического содержания (Leonhard, 1959). О систематике ипохондрических расстройств, принятой в отечественной психиатрии, см. «ипохондрический синдром». Истерический симптомокомплекс. Чрезмерная эмоциональная лабильность с аффектацией и демонстративностью поведения сочетается с драматизацией имеющихся болезненных явлений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к фантазированию. Наблюдаются многочисленные расстройства двигательных, сенсорных и телесных функций, часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов. Таковы, например, конверсионные, возникающие по механизмам психосоматического переключения внутренних конфликтов, расстройства. В психоанализе такие симптомы расцениваются, как символический язык органов. Имеются в виду параличи, парезы, гипо- и анестезии, амавроз, явления аналгезии, истерический сурдомутизм, расстройства равновесия, походки (астазия —абазия). Следует подчеркнуть, что эти и другие истерические симптомы имеют не только психологическую, но весьма часто и органическую основу, в частности, серьезную нервно-психическую и соматическую патологию. Другую группу составляют истерические диссоциативные симптомы, характеризующиеся явлениями возбуждения ранних незрелых функциональных систем. — Типичным представителем диссоциативных нарушений считают функциональные или «истерические» припадки. Впервые возникая в связи с психическими потрясениями, припадки в последующем могут «запускаться» при одном воспоминании о них, провоцироваться по механизмам условной связи. Припадки возникают обычно на публике и никогда в одиночестве или во время сна. Характеризуются разнообразными выразительными действиями, порой напоминают пантомиму и имеют какой-то скрытый смысл. Пациенты могут при этом выкрикивать отдельные слова, фразы, например, команды («командная истерия»), брань, восклицания, стоны. Контакт с внешним миром полностью не прерывается, комментарии и поступки присутствующих способны модулировать картину припадка. Внезапным резким воздействием (окрик, резкий запах и т. д.) припадок можно прервать. Пациенты не расшибаются, так как падают осмотрительно, не бывает прикусов, упускания мочи, кала, семени, фотореакция зрачков сохранена. Припадки длятся десятки минут и спонтанно прекращаются с наступлением истощения. Амнезии не бывает, обычно сохраняются отдельные воспоминания о собственных ощущениях и внешних впечатлениях во время припадка. Двигательная формула припадков никогда не воспроизводится в стереотипной манере, всегда бывают какие-то вариации. Помимо больших истерических припадков существуют и малые, напоминающие полуобморочные состояния. К диссоциативным явлениям относятся также тремор, спазмы, боли, истерические трансы, другие подобные нарушения. Весьма важной особенностью истерических расстройств является их возникновение по механизмам условной приятности или желательности, что, по выражению П. Жане, определяет своеобразное отношение к заболеванию — «прекрасное равнодушие». Характерна нозофильная реакция личности на болезнь. Заметное сопротивление истеричные пациенты оказывают попыткам лечить их, проявляют недоверчивое отношение к различным методам терапии или отвергают их под разными предлогами, опасаясь расстаться с ролью больного человека. Как правило, особенно любят «гипноз», всякого рода целителей, склонны окружать свою болезнь ореолом мистицизма. Как и другие виды неврозов, истерический сопровождается разнообразными, хотя и малоспецифическими, проявлениями психовегетативного синдрома. Некоторые локальные вегетативные расстройства могут указывать на истерическую их природу: ощущение «кома» в горле — «глобусная истерия», ложная беременность, икота, монокулярная диплопия, дисфагии. Неспецифический характер вегетативных нарушений с позиций психоаналитической психосоматики объясняют более глубоким вытеснением травмирующих представлений нежели тот, что лежит в основе конверсионных явлений. Сочетание многочисленных истерических симптомов с ипохондрическими нарушениями объединяют под названием болезнь или синдром Брике.

Логоневроз.Условно относится к системным неврозам. Чаще начинается в детстве, с 3—5 лет. Развивается нередко остро, после эмоционального потрясения, в этом случае ему предшествует мутизм. Может появляться в неблагоприятной речевой среде (заикание у сверстников, форсированное изучение иностранного языка, повышенные требования к речи). В начальном периоде заикания преобладают тонические судороги в вокальной и дыхательной мускулатуре. Позже присоединяются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре. Выявляются нарушения речевого дыхания, синкинезии в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также повышение тонуса вокальных мышц. У детей, но особенно у подростков может быть выражен страх речи — логофобия. Настроение подавлено, дети чересчур стеснительны, обнаруживают сенситивные идеи отношения. Часто замыкаются, отказываются от ответов в классе или предпочитают письменные ответы. Логофобия усиливает заикание, порой делает речь невозможной.

От невротического отличают неврозоподобное и органическое заикание. Неврозоподобное заикание возникает на фоне органического либо связанного с соматическим заболеванием поражения головного мозга. Развивается постепенно. С самого начала наблюдаются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре, а также тикоидные гиперкинезы. Реакция на заикание выражена незначительно вплоть до пубертатного возраста. Интенсивность заикания мало зависит от волнения. Одновременно выявляются органические черты психики. Органическое заикание обусловлено гиперкинезами в артикуляционных мышцах, а также в мускулатуре лица и шеи. Реакция личности на заикание нередко отсутствует. Выявляются значительные психоорганические нарушения.

От заикания нужно отграничивать спотыкание речи — poltern. Это расстройство темпа речи: замедление — брадилалия, ускорение — тахилалия. Нарушена просодическая сторона речи, ее мелодичность. Возникают трудности в подборе слов, построении фраз. Спотыкание речи возникает на основе резидуально-органических повреждений головного мозга.

Писчий спазм. Своеобразная форма нарушения письма, сходная с заиканием. Другие мануальные навыки не страдают. Возникает у много пишущих при повышенных к ним требованиям и отрицательном отношении пациентов к такой работе. Писчий спазм развивается в зрелом возрасте, чаще у мужчин с тревожно-мнительным или истерическим характером. Проявляется судорожным сокращением мышц кисти, предплечья, плеча и шеи во время письма, болями в руке. Иногда, напротив, наступает парез мышц кисти либо преобладает болевой синдром. Указанные явления исчезают сразу же, как только больной бросает перо. Реже наблюдаются другие профессиональные дискинезии: у скрипачей, парикмахеров и т. д. Помимо психогенных в генезе профессиональных дискинезии имеют значение перегруженность двигательного аппарата, эндогенное предрасположение, местная дисциркуляция крови, церебральный атеросклероз.

При психических заболеваниях (в их дебюте, в клинической структуре ремиссий, при медленно прогредиентном течении) нередко выявляются сходные с невротическими нарушения — неврозоподобные состояния. Дифференциальная диагностика последних сложна. Она строится с учетом всей совокупности клинических данных: наследственной отягощенности, особенностей личностного преморбида, этиологических факторов заболевания, особенностей клинической симптоматики и ее динамики, данных параклинического исследования, результатов проводимого лечения. Разграничение невротических и неврозоподобных синдромов часто ставят в зависимость от того, какую роль в их генезе играют психогенные факторы. Предполагается, что невротические расстройства обусловлены в первую очередь психогенными воздействиями, а неврозоподобные расстройства — физиогенными (экзогенное или эндогенное поражение). Неясности при таком подходе начинаются с того момента, когда определяется понятие о психической травме или невротическом конфликте. В самом деле, если последние усматривают в затяжных внешних конфликтах, что часто и делается, то не исключено, что при неврозах их, действительно, больше. Но это внешняя сторона дела и формальный, статистический подход проблемы не решает. Остается «за кадром» внутренняя природа конфликтов, их происхождение. Акцентируя внимание на травмирующей ситуации, врач нередко идет на поводу у пациента и разделяет его интерпретации, тогда как действительное положение дел может быть иным. Что касается неврозоподобных расстройств, то нельзя исключить, что в их генезе психологические конфликты также имеют существенное значение. Правда, наряду с психогенными, наблюдаются также нарушения органического, процессуального происхождения, причем соотношение тех и других часто бывает обратным: чем больше в клинике болезни функционального, тем меньше органического и наоборот.

Реакции личности на болезнь. Фобическая реакция— тревога и страхи с переоценкой тяжести заболевания. Так, пациент, вовремя не обращается за помощью к врачу из опасения серьезного диагноза или напротив, по любому поводу вызывает «скорую», боится лечь в стационар, страшится обследований и возможных болей при лечении, теряется при виде незнакомой медицинской аппаратуры, волнуется после разговоров о болезнях. Опасается осложнений, не принимает лекарства либо устанавливает «безопасные» их дозы. Нередко наблюдаются страхи самых безобидных инъекций, других лечебных процедур, а иногда, как случается у детей, тревогу вызывает один только вид белых халатов. Часто выявляется страх повторения болезни, ее затягивания, тяжелых последствий, опасения инвалидизации. Легко формируется зависимость от врача, который рискует превратиться в глазах пациента в нечто вроде транквилизатора.

Сенситивная реакция — чувство стыда, связанное с болезнью. Пациент ощущает свою неполноценность, моральную несостоятельность, греховность, если считает болезнь постыдной и осуждаемой. Не решается сообщать о ней, медлит с обращением за помощью, скрывает ее проявления. Как правило, испытывает сенситивные идеи отношения: подозревает, что окружающие знают о его болезни, презирают его, говорят о нем, распускают слухи. В связи с этим замыкается, избегает контактов, пытается справиться с ней самостоятельно или лечиться в приватном порядке. Очень болезненно воспринимает замечания в свой адрес, держится скованно и напряженно, склонен к депрессии и импульсивным реакциям.

Депрессивная реакция — переживание чувства вины из-за болезни. Подавленное настроение сочетается с самообвинениями в нарушениях лечебного режима, в отклонениях от здорового распорядка жизни, в легкомыслии и безответственности, а иногда и с мазохистическими тенденциями («так тебе и надо…», «доигрался, вот и получил, поделом тебе»). Болезнь может восприниматься как заслуженная кара свыше, как возмездие и справедливое наказание. Аутоагрессивные тенденции могут стать серьезным препятствием к своевременному и полноценному лечению, побуждая пациента отклонить предлагаемую помощь, не выполнять необходимых рекомендаций, хотя пациент вроде бы осознает неправильность подобного поведения. Нередко чувство вины возникает перед близкими людьми («эгоист, я не думал о других, только о себе беспокоился… как теперь детям смотреть в глаза буду»). Замечая нездоровье детей, пациенты винят себя в передаче «плохой» наследственности. Отказываются от ухода за собой, не желая быть бременем для окружающих. Считают, что врач уделяет им слишком много внимания. Если не наступает быстрого выздоровления, винят в этом себя и могут скрывать проявления болезни («сколько будут возиться со мной, пора и честь знать»). Не выкупают дорогостоящих медикаментов, нарушают режим питания, если думают, что ущемляют достаток других, торопятся с выпиской на работу, предполагая, что там их поведение могут расценить как симулятивное («другим намного хуже, но они работают»). Депрессивная реакция на болезнь встречается у гипотимных личностей, нередко свидетельствует о депрессивных сдвигах настроения. Часто наблюдается на выходе из психотического приступа и указывает в этом случае на депрессивный его шлейф.

Ипохондрическая реакция — погружение в болезнь. Последняя становится центром внимания и интересов пациента. Он не может либо даже не пытается отвлечься от мыслей о болезни, все прочие аспекты жизни смещаются на периферию сознания или полностью вытесняются. В разговоре «вязнет» на теме болезни, задает множество вопросов, пытаясь доискаться до ее первоистоков. Отмечается склонность к фармакофилии, иногда, напротив, привередливость в выборе средств лечения. Часто настороженно относится к врачам, особенно если они не разделяют ипохондрических интерпретаций. Повторение ипохондрических реакций и их фиксация может вести к ипохондрическому развитию личности.

Истерическая или нозофильная реакция — бегство в болезнь, которая становится средством преодоления психологических проблем и манипулирования окружающими. Это потребность в заботе, внимании, опеке, желание удивить, вызвать панику чем-то из ряда вон выходящим, удержать жену или мужа, возбудить чувство вины и др. Эта реакция может быть также выражением природной склонности к мистификации, лишенному мотивов корысти надувательству. Достаточно часто истерическая реакция на болезнь связана с асоциальными, паразитическими установками. Это проявляется, в частности, симуляцией — имитацией болезни с целью избежать ответственности или получить незаслуженное вознаграждение; метасимуляцией — намеренным сохранением симптомов болезни после того, как она миновала; аггравацией — умышленным преувеличением проявлений болезни; сюрсимуляцией — сознательным изображением мнимой болезни при наличии другой, реальной, но обычно скрываемой. Пациенты с истерической реакцией на болезнь часто неискренни, склонны к сочинительству, постоянно меняют жалобы, порой заимствуя новые из опыта других больных, крайне неохотно расстаются с больничной койкой и ролью пациента, в которой чувствуют себя более комфортно, нежели в качестве здорового человека. Демонстративно стремятся убедить окружающих и врача в факте серьезной болезни, обижаются на них, когда они не склонны в это верить, типичны «обострение» болезни перед выпиской, миграция от врача к врачу или детская привязанность к тем из них, от кого исходит «понимание» и родительское отношение. Иногда ревнуют врача к больным, которым он уделяет больше внимания.

Дисфорическая реакция — раздражительность, озлобленность, со склонностью винить окружающих в своей болезни, мстить им за это. Пациенты добиваются наказания виновных, например, подают в суд на учреждение или предприятие, где они «потеряли» здоровье. Более всего их волнует не сам факт болезни, а возможность восстановить «справедливость» — тут можно говорить также о сутяжно-паранойяльной реакции, иногда весьма длительной и переходящей в развитие. Объектом сутяжничества может быть сам врач, если он «неправильно» лечил и тем более «специально» все делал во вред пациенту. Озлобление прорывается и в таких действиях, как спаивание неопытных людей, провоцирование пациентов с зависимостью, намеренное распространение инфекции, например, туберкулезной и венерической, злорадство при виде страданий других людей и «ненависть» по отношению к здоровым. В отделении больные придирчивы, постоянно чем-то недовольны, часто вступают в конфликты, бывают грубы, заносчивы, требуют внимания к себе, легко переходят к ультиматумам и угрозам. Под маской агрессии нередко скрывается страх, чувство беспомощности и растерянности, но это не всегда ясно осознается самими пациентами и понимается окружающими.

Эйфорически-анозогностическая реакция — непонимание факта болезни или недооценка ее тяжести в сочетании с благодушием, необоснованным оптимизмом и наплевательским отношением к вопросам лечения. Наблюдается большей частью у пациентов с органическими повреждениями головного мозга, при алкоголизме и токсикомании, иногда при эпилепсии.

Суицидальная реакция — мысли и действия в направлении самоубийства, мотивация которого связана с переживанием и осознанием болезни. Возможна у разных пациентов и в рамках различных реакций на болезнь: депрессивной, ипохондрической, истерической, сенситивной. Иногда бывает обусловлена жестокими, невыносимыми болями, страхом перед умиранием при неизлечимых заболеваниях, ужасом, охватывающим человека, осознавшего факт психического заболевания, мучительным стыдом из-за «позорной» болезни, дискредитирующей пациента. Может быть также следствием психического шока, наступающего после прямолинейного объявления врачом диагноза безнадежной болезни, порою диагноза, который, как потом выясняется, оказался неподтвержденным.

Регрессивная реакция — снижение уровня мотивации и поведения, наступающего в связи с осознанием болезни. Это например, покорность, отказ от активности в роли пациента, нацеленность на инвалидность, склонность к праздности, пьянству, вымогательству и попрошайству, инфантильная зависимость от врача, лекарств и многое другое, отчасти упомянутое в других формах реакции на болезнь. У психиатрических пациентов иногда появляется ощущение вседозволенности и свободы от моральных ограничений: «Я дурак, теперь мне все можно, ни за что отвечать не буду».

Утилитарная реакция — в противоположность регрессии это прогрессия, повышение уровня мотивации и поведения, обусловленное сознанием болезни и приближением роковой черты. Пациенты отказываются от лечения, если не верят в его эффективность или не желают тратить на него быстро тающий остаток жизни. Всю свою энергию целиком посвящают делам, с которыми связывают цель своего существования, желая умереть с чистой совестью и сознанием своего человеческого достоинства. История хранит память о многих таких людях, умерших за последней недописанной книгой, картиной, иконой, во время научного опыта или постройки храма. Еще больше безвестных, скромных, но великих в своей человечности людей, столь же достойно завершивших свою жизнь.

Эргопатическая реакция — сокрытие, диссимуляция болезни, если она препятствует профессиональной деятельности. Особенно часто встречается у пилотов, машинистов, водителей и вообще там, где доступ к работе регламентируется очень жестко. Диссимуляция нередко наблюдается у пациентов, настойчиво стремящихся к выписке по болезненным мотивам, например, у депрессивных больных, склонных к самоубийству, у больных с бредом ревности, у желающих избавиться от психиатрического диагноза и в ряде других случаев.

Реакция отчуждения — отстраненное переживание перенесенной болезни как случившегося не на самом деле, происшедшего «во сне», «в воображении», «не со мной». Это «какой-то бред, я стараюсь поскорее о нем забыть, вспоминать это неприятно». «Кажется, это было очень давно и никогда не повторится». «Не верю, что такое вообще бывает, это что-то нереальное».