Клиническое подтверждение существования миовисцерофасциальных связей

Хорошо известно, что патология органов грудной и брюшной полости практически всегда связана с болезненными изменениями со стороны кожи, подкожной клетчатки или мышц [53]. Эти проявления могут носить местный характер и соответствовать проекции того или иного внутреннего органа или же выявляться на значительном отдалении от него (см. раздел 2.2.).
Первая категория симптомов особенно хорошо изучена европейской медициной и давно используется для клинической диагностики [249]. Их происхождение вполне удовлетворительно объясняется сегментарно-рефлекторными связями между пораженным внутренним органом и покровными тканями. С этой точки зрения нет ничего удивительного в напряжении мышц брюшной стенки при острой патологии органов брюшной полости (симптом «острого живота»), в загрудинном характере стенокардитических болей или альгических проявлениях в области правого подреберья у больных холециститом (рис. 84).

Вторая категория симптомов носит название отраженных или реперкуссионных [138, 139, 140]. В отличие от предыдущей группы, их происхождение далеко не столь очевидно, так как они не подчиняются законам сегментарно-метамерной иннервации. Эти симптомы гораздо менее специфичны. В общем, для них характерно, что патологические изменения при заболевании органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости проявляется в области шеи, ключицы, правой или левой руки (в зависимости от стороны локализации органа), в межлопаточном и подлопаточном пространстве. При заболеваниях среднего или нижнего этажа брюшной полости и органов малого таза они обнаруживаются на животе и в поясничном отделе, а при патологии гениталий - в области паха и на внутренней поверхности бедер [53].

Рис. 85. Пример «атипичной» реперкуссионной боли в правой лобной области, описанный Г.И. Маркеловым, у больного во время приступа печеночной колики [138, 146]

Описаны и более редкие случаи, когда, например, приступы печеночных колик сопровождались болями в области лица [146, 169, 168] (рис. 85).
Обращает на себя внимание тот факт, что болезненность мягких тканей в надключичной ямке (точка Мюсси или френикус-симптом старых авторов) наблюдается не только при заболеваниях легких (там располагается их верхушка), но также при кардиогенной и гепато-билиарной патологии [249, 81].
Такая симптоматика обычно объясняется тем, что функция органов грудной и брюшной полости отражается не только при посредстве соседних или близлежащих сегментов, но и при посредстве надсегментарных механизмов [133]. Кроме того, учитывается, что в процессе эмбриогенеза внутренние органы получают иннервацию в месте своей первичной закладки, а затем смещаются, порой на значительные расстояния, за ними следуют и нервы [189].

Локализация описанных отраженных симптомов обычно соответствует зонам Захарьина-Геда (рис. 18), выявленных исключительно опытным путём. Приводимые же теоретические обоснования их происхождения (см. раздел 2.2.) лишь схематически отображают существующее положение вещей, так как в сегментарно-метамерном строении принимают участие не все зародышевые листки, а рефлекторные изменения в поверхностных тканях могут переходить за границы сегментов [53]. Кроме того, эмпирический опыт остеопатической медицины (см. раздел 2.2.) позволяет устанавливать зависимость между дисфункцией тех или иных физиологических систем организма и состоянием определенных позвоночно-двигательных сегментов или даже отдельных мышц, совершенно не связанных друг с другом в рамках метамерного строения тела [217].

Рис. 86. Типичные зоны отражённых болей при стенокардии [249]

Мы полагаем, что концепция миовисцерофасциальных связей в значительной степени может дополнить представления о механизмах формирования отраженных синдромов. Попробуем пояснить это на основе анализа некоторых, хорошо всем известных фактов из клиники внутренних болезней.
При патологии сердца боли часто носят загрудинный характер, распространяются в подложечную область, межлопаточное пространство, левую надключичную ямку, левый плечевой сустав и далее следуют по внутренней поверхности плеча, локтевой поверхности предплечья – в мизинец [249]
(рис. 86).

Для большинства этих симптомов находятся конкретные фиброзно-мышечные проводящие структуры (рис. 100). Они связывают сердце и перикард с грудиной (lig. sternopericardiatica), диафрагмой (диафрагмально-перикардиальные связки), VI-VII шейными позвонками (позвоночно-перикардиальные связки), надключичной ямкой, плечевым суставом и рукой (плевроперикардиальные сращения – бронхолегочная система – купол плевры – плеврально-позвоночные и плеврально-реберные связки – мышечно-сухожильный меридиан сердца). В последнем случае иррадиация болей в руку нередко усугубляется ущемлением нижнего первичного пучка плечевого сплетения между рефлекторно напряженной передней лестничной мышцей и первым ребром (скаленус-синдром [102]).

Заболевания лег-ких могут сопровождаться болями в области грудной клетки, межлопаточном пространстве, над- и подключичной ямках [249]. Эти клинические проявления, по-видимому, связаны с плеврально-реберны-ми и плеврально-мышечными сращениями (рис. 81, 100).
Для обоих примеров характерно наличие межлопаточных мышечных болей и болевых проявлений в грудных позвонках. Скорее всего, это действительно обусловлено сегментарным типом отражения.

Альгические проявления при почечной колике часто иррадиируют в поясничную область, пах и яичко, сопровождаются напряжением подвздошно-поясничной и квадратной мышцы поясницы [21] (рис. 87). В данном случае, по-видимому, заинтересована следующая висцерофасциальная цепочка: поясничные позвонки – почка – большая поясничная мышца – тазовая диафрагма – гениталии – паховый канал – пупартова связка (рис. 82).
При гинекологической патологии характерно отражение болей в крестец, копчик, паховую область и на внутреннюю поверхность бедра. Это возможно благодаря миовисцерофасциальным связям органов малого таза с тазовой диафрагмой, паховым каналом (через круглую связку матки), пупартовой связкой, ножной частью мышечно-сухожильных меридианов желудка, желчного пузыря или почек (рис. 82).

Клиническая симптоматика со стороны печени или желчного пузыря сопровождается болями в центре эпигастрия, в области пупка, однако они могут иррадиировать в правую надключичную ямку, надплечье и руку. [168] (рис. 88).

Рис. 87. Типичные альгические зоны отражённых болей при почечной колике [249]

Анатомическими субстратами для такой явно не сегментарной реперкуссии могут служить печеночно-диафрагмальные связки, диафрагма, lig. teres hepatis, lig. pulmonale, корень легких, бронхо-легочная система, купол плевры, плеврально-реберные и плеврально-позвоночные связки, а также миотатические синкинезии (мышечно-сухожильные меридианы) верхней конечности. Кроме того, используя печёночно-пупочно-пахо-вую или печёночнопочечно-тазовую вет-ви висцерофасциальной системы, миофасциальные и альгические проявления могут распространяться из эпигастральной области к пупартовой связке и далее – на нижнюю конечность по мышечно-сухожильным меридианам желудка, печени или селезенки-поджелудочной железы (рис. 82).

Рис. 88. Типичные зоны отражённых болей при патологии печени [249]

Для изучения характера реперкуссии из гепато-билиарной зоны Т.В. Митичкиной были проведены специальные клинико-полимиографические исследования у 25 больных с калькулёзным холециститом [144, 172, 171].

В качестве средства для регистрации электромиографических (ЭМГ) потенциалов использовался 16-канальный чернильнопишущий электроэнцефалограф. Электроды располагались над наиболее доступными для отведения ЭМГ-потенциалов элементами висцерофасциальной системы (табл. 2). Дополнительно исследовалась биоэлектрическая активность участка паравертебральных мышц на уровне ThVIII - ThIX справа, являющегося зоной Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря [169, 168].

Таблица 2. Схема регистрации биоэлектрической активности элементов миовисцерофасциальной системы у больных с патологией желчного пузыря

** Использован игольчатый концентрический электрод.

В местах неглубокого залегания крупных мышц (надключичная ямка, паховая связка и т.д.), применялись стандартные накожные биполярные электроды. Там же, где поверхностной регистрации препятствовала толстая жировая прослойка (круглая связка печени, срединная и боковые пупочные связки) или же исследовалась ЭМГ-активность отдельных, вплетённых в фиброзно-связочные структуры мышечных волокон (середина тела грудины), использовались толстые концентрические игольчатые электроды.

С целью унификации условий отведения ЭМГ у всех обследованных больных расположение электродов соответствовало определённым акупунктурным точкам, максимально совпадающим по локализации с изучаемыми висцерофасциальными структурами (табл. 2). Запись биоэлектрической активности проводилась во время механической стимуляции рукой исследователя правого подреберья.

Максимальная амплитуда ЭМГ регистрировалась в мышцах правой надключичной ямки, затем следовали квадратная мышца поясницы, пупартова связка и медиальная головка икроножной мышцы справа, а также круглая связка печени, срединная пупочная связка и правая боковая пупочная связки.

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с патологией печени и желчного пузыря наиболее важным анатомическим субстратом для распространения отдалённых висцеро-моторных влияний является печёночно-диафрагмально-лёгочно-бронхиально-плевральная ветвь висцерофасциальной системы, обеспечивающая связь правой подрёберной области с мышечно-сухожильными меридианами (миотатическими синкинезиями) ипсилатеральной верхней конечности (рис. 82, 108).

Второе по значимости место занимает печёночно-тазовая ветвь, включающая в себя печёночно-почечную связку, правую почку и правую подвздошно-поясничную мышцу (рис. 73).

Третье место принадлежит печёночно-пупочно-паховай ветви, состоящей из круглой связки печени, пупка, а также боковой пупочной и паховой связок справа. Эти ответвления соединяют правое подреберье и подложечную область с расположенными на медиальной поверхности ноги мышечно-сухожильными меридианами селезёнки-поджелудочной железы или желудка (рис. 63).

Следует добавить, что при стимуляции правого подреберья не было выявлено достоверного повышения тонуса в участке паравертебральных мышц, соответствующих зоне Захарьина-Геда для печени и желчного пузыря (ThVIII - ThIX справа), что вопреки ожиданиям свидетельствует о весьма скромной роли сегментарных висцеро-вертебральных связей для данного случая.

По нашему мнению, проведенное исследование весьма убедительно доказывает роль миовисцерофасциальных связей в патогенезе несегментарных отраженных висцеро-соматических синдромов при патологии внутренних органов.

Таким образом, разветвленная сеть внутриполостных висцерофасциальных структур обеспечивает широкую иррадиацию возбуждения во все стороны от первичного очага. Здесь вполне уместна аналогия с расходящимися кругами от брошенного в воду камня. Именно этим объясняется полиморфность симптоматики при заболевании одного и того же органа у разных людей и даже у конкретного больного, но на разных стадиях болезни.

Рис. 89. Эмбриональные листки: I – эндодерма; II – мезодерма; III– эктодерма [197]

Представленная на рис. 82 схема ещё раз со всей очевидностью доказывает, что меридианы носят название одноименного внутреннего органа весьма условно. Вовлечение той или иной канальной системы в патологический процесс зависит как от силы раздражения, исходящего из первичного очага, так и от близости последнего к тому или иному мышечно-сухожильному меридиану. Например, при патологии печени боли обычно локализуются в эпигастральной области, но они могут распространяться и к пупартовой связке и к надключичной ямке, вовлекая связанные с этими анатомическими образованиями миотатические синкинезии.

Параллельное существование как сегментарных, так и иных связей между различными структурами организма человека и животных находит подтверждение и в эмбриогенезе [197, 52].

Производные наружного зародышевого листка (эктодермы) имеют, как правило, метамерное строение (рис. 89). К ним относятся спинной мозг, периферическая нервная система, кожный эпидермис и слизистые оболочки.

Средний зародышевый листок (мезодерма) представлен как первично сегментированными образованиями - сомитами, так и неметамерным участком - спланхнотомом. В дальнейшем из сомитов дифференцируется собственно кожа, скелетные мышцы и кости (дерматом, миотом, склеротом). Из спланхнотома же развивается особый, распространенный по всему телу зародыша, эмбриональный зачаток - мезенхима. В конечном итоге производны- ми мезенхимы оказываются волокнистая соединительная ткань, связки, сухожилия, фасции, то есть структуры, являющиеся анатомическими субстратами «внутренних ходов» человеческого тела.

Большинство висцеральных органов формируется из внутреннего зародышевого листка (эндодермы), которая метамеров не имеет.

Рис. 90. Объединение мышечно-сухожильных меридианов мочевого пузыря и тонкого кишечника (большой ян)

1. Камбаловидная мышца
2. Полуперепончатая мышца
3. Двуглавая мышца бедра
4. Крестцово-бугорная связка
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Длиннейшая мышца
7. Трапециевидная мышца
8. Подостная мышца
9. Надостная мышца
10. Длинная головка трехглавой мышцы
11. Локтевой разгибатель кисти
12. Мышца, поднимающая лопатку
13. Затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы
14. Апоневроз головы
15. Лобное брюшко затылочно-лобной мышцы
16. Височная мышца
17. Круговая мышца глаза
18. Леватор верхней губы
19. Скуловые мышцы
20. Круговая мышца рта
21. Депрессор угла рта
22. Подкожная мышца шеи