Нормативний метод управління охороною здоров’я в Україні.

Система охорони здоров’я України страждає від неефективності системи управління, фінансування та надання медичних послуг через нормативи, встановлені МОЗ, які накладають обмеження на постачання медичних послуг. Ці нормативи детально визначають кількість лікарів, медсестер, допоміжного персоналу на кожному місцевому адміністративному рівні і ґрунтується на кількості лікарняних ліжок. Кількість лікарняних ліжок характеризує лікарняні місця та інші параметри мережі медичних закладів. Прикладами таких нормативів можуть бути вимоги щодо того, що на 25 ліжок в обласних лікарнях має припадати один терапевт, на 20 ліжок у районних лікарнях - один акушер-гінеколог та на 500 кв.м – одна прибиральниця. У таблиці 15 подається кількість ліжок, необхідну для того, щоб відділення могло взяти на роботу одного лікаря.

Кількість ліжок в лікарні є розрахунковим показником відповідно до рівня соціально-економічного, демографічного, культурного розвитку адміністративної території. Для визначення планової кількості лікарських ліжок вихідними показниками є: чисельність жителів – 110000 чоловік; кількість госпіталізованих впродовж року; баланс робочого часу функціонування одного ліжка в рік; середня тривалість перебування хворого у лікарні; оборот одного ліжка.

Таблиця 16

Нормативи, в яких детально визначено кількість ліжок, що має

припадати на одного лікаря в різних відділеннях лікарень

Джерело: Наказ МОЗ № 33.

Загальна потреба в лікарських ліжках (Кл) визначається за формулою:

;

де, Н – чисельність населення;

П – відсоток госпіталізації;

О – оборот одного ліжка.

Розрахунок обороту одного ліжка проводиться виходячи із річного часу функціонування лікарського ліжка (приблизно 324 робочі дні) та середнього часу перебування хворого на лікуванні (10 днів).

,

де, Вд – кількість днів використання одного ліжка в рік;

Д – кількість днів перебування хворого на лікуванні.

Рівень госпіталізації на плановий рік визначається виходячи із кількості госпіталізованих на минулий рік в розрахунку на 110000 чоловік.

Середньорічна кількість ліжок у лікарських закладах визначається як сума кількості ліжок на початок планового року, кількості ліжок, які будуть введені в експлуатацію в плановому році, з врахуванням місяців впродовж яких нововведені ліжка будуть функціонувати. Відповідно до розрахункового показника лікарських ліжок визначають штати лікарів, середнього і молодшого персоналу за нормативами МОЗ. Штат адміністративно-господарського персоналу визначають залежно від категорії лікарів за типовими штатними розписами.

Рис. 17. Структура системи охорони здоров’я.

Система охорони здоров'я охоплює медичні заклади первинного, вторинного, третинного рівнів, які відповідно надають первинну медичну допомогу, спеціалізовану і високоспеціалізовану (рис. 17). Основним об'єктом надання медичних послуг є лікарня, поліклініка, швидка допомога, фельдшерсько-акушерський пункт. У лікарнях залежно від кількості ліжок розраховують кількість лікарських посад від яких передбачаються додатково посади чергового лікаря, рентгенолога, фізіотерапевта, зубного лікаря. Посаду завідувача відділення вводять за наявності ліжок.

Чисельність середнього і молодшого медичного персоналу визначають виходячи із кількості ліжок, лікарів та враховують кількість посад на один цілодобовий пост. Обрахунок кількості посад медичного персоналу на один черговий пост здійснюється за балансом робочого часу одного медичного працівника в рік і річного балансу часу.

Визначення витрат на харчування хворих і придбання медикаментів проводиться за кількістю ліжко-днів, які визначаються як добуток середньорічної кількості ліжок на кількість днів функціонування ліжка в рік (приймається при розрахунку за минулий період).

Недосконалість діючих норм і нормативів, відсутність нових, що враховували б сучасний стан, перспективи розвитку та необхідність реформування галузі охорони здоров'я є причиною недосконалості планування видатків за основними статтями кошторису медичних установ.

Практика планування видатків закладами охорони здоров’я.

Видатки установ охорони здоров’я відповідно до економічної класифікації плануються за напрямами: поточні видатки; капітальні видатки. Кожна установа охорони здоров’я складає кошторис. Поточні видатки плануються на: оплату праці працівників бюджетних установ; нарахування на заробітну плату; предмети, матеріали, обладнання та інвентар; медикаменти та перев’язочні матеріали; продукти харчування; оплата послуг;інші видатки, видатки на відрядження; оплата комунальних послуг та енергоносіїв; дослідження і розробки, видатки державного (регіонального) значення; субсидії і поточні трансферти (табл. 16), які фінансуються з державного та місцевих бюджетів.

Розрахунок видатків на оплату праці здійснюється на основі штатного розпису з урахуванням характеру та специфіки роботи, розмірів посадових ставок, тарифних розрядів працівників закладів охорони здоров’я в межах схем затверджених Постановою Кабінету Міністрів України “Про оплату праці працівників на основі Єдиної тарифної сітки розрядів і коефіцієнтів з оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери” від 30 серпня 2002 року № 1298. Проте, запровадження у бюджетній сфері ЄТС дозволило відновити втрачені міжпосадові і міжгалузеві співвідношення, але не вирішило проблеми щодо диференціації тарифних ставок і посадових окладів різних професійно-кваліфікованих груп працівників з урахуванням складності їх праці, а також усунення необгрунтованих диспропорцій у рівнях оплати праці працівників однакової кваліфікації, які виконують аналогічну за складністю роботу. В 2010–2011 роках для працівників бюджетної сфери відбулося незначне збільшення посадового окладу працівника першого тарифного розряду в єдиній тарифній сітці.

Таблиця 17

Фінансування видатків на охорону здоров'я Державного та

місцевих бюджетів України у 2011 році. (млн. грн.)

* Розраховано автором за даними Міністерства фінансів.

Заробітну плату медичних працівників розраховують за чисельністю цих працівників, посадовими окладами, видами доплат, надбавок до основної заробітної плати. Визначення розміру заробітної плати проводиться передусім за основну посаду, суміщення та за виконання обов'язків тимчасово відсутнього працівника.

Заробітна плата розраховується за посадами лікарів та їх тарифних розрядів (вищої категорії – 20; першої – 19; другої – 18; без категорії – 17 тарифний розряди);середнім медичним працівникам посадові оклади встановлюються з врахуванням відповідної кваліфікованої категорії з підвищенням на певний відсоток.

Для адміністративно-господарського персоналу заробітну плату розраховують згідно із затвердженими посадовими окладами. Відповідно до посади ставки заробітної плати встановлюються для молодого медичного персоналу. На середній і молодший персонал поширюються надбавки за шкідливі умови праці та роботу у вихідні та святкові дні і нічний час.

Тарифні оклади працівників, які обіймають посади незалежно від їх найменування у закладах охорони здоров'я і мають науковий ступінь доктора наук, кандидата наук підвищуються на відповідні відсотки – 25 і 15. Працівникам аптечних закладів тарифні оклади підвищуються за наявності звання “заслужений”.

Посадові оклади підвищуються також працівникам закладі для лікування лепрозних та психічних хворих, хворих на алкоголізм, наркоманію та інших закладів і підрозділів з особливо небезпечними умовами праці; працівникам, які працюють з вірусом імунодефіциту людини та інші.

Фонд заробітної плати розраховується як добуток середньої заробітної плати на кількість посад. Середня ставка зарплати медичних працівників встановлюється на підставі тарифікаційного списку, який складають одночасно з кошторисом. Втім, згідно Закону України “Основи законодавства України про охорону здоров’я” (стаття 77, пункт “ж”) від 19.11.1992 р. №2892-ХІІ посадові оклади медичних і фармацевтичних працівників не повинні бути нижчими ніж заробітна плата працівників промисловості. Незважаючи на поетапне підвищення мінімальної заробітної плати працівників бюджетної сфери починаючи з 2001 року і впродовж 10-ти років, за рівнем заробітної плати охорона здоров'я на протязі усіх цих років посідає одне з останніх місць серед інших галузей економіки, залишаючись нижчою у півтора рази у порівнянні з промисловістю.

Низька заробітна плата медичних працівників не забезпечує необхідної мотивації праці, що є основною причиною звільнення висококваліфікованих лікарів, медичних сестер, а це негативно впливає на якість подання медичної допомоги. Відсутність, з боку держави, єдиної політики щодо встановлення стимулюючих виплат для працівників бюджетної сфери – встановлення медичним працівникам надбавки за вислугу років, матеріальної допомоги, інших заохочувальних виплат не сприяє підвищенню престижу праці медичних працівників.

При плануванні видатків на охорону здоров’я основним завданням розпорядників коштів та фінансових управлінь першочергово забезпечити захищені статті медичного закладу: заробітну плату, енергоносії, медикаменти та харчування.

Категорія видатків на придбання медикаментів та перев’язочних матеріалів охоплює придбання медикаментів, аптечок, медико-відновлювальних засобів, бактеріологічних препаратів, діагностичних тестів, медичного інвентаря, слухових апаратів, кардіостимуляторів, протезів суглобів, ліків, видатків на лікування та оплату послуг за лікування у відповідних медичних закладах, які відповідно до нормативно-правових актів мають таке право. Планування видатків цієї категорії здійснюють з розрахунку потреби на один ліжко-день у стаціонарних лікарнях і на одне лікарське відвідування в поліклініці, медичних пунктів.

Видатки на продукти харчування включають оплату послуг з надання харчування, придбання продуктів харчування лікувально-профілактичних закладів, компенсаційні виплати за всі види харчування, передбачені законодавством. їх розраховують виходячи з раціону харчування, що визначає добову норму набору продуктів у роздрібних цінах на ці продукти.

Обсяг цих видатків розраховують за середньорічною кількістю ліжок по окремих їх профілях, кількістю днів функціонування ліжка на рік і грошової норми на харчування хворого.

У пологових будинках планування видатків на продукти харчування проводять і для матерів, що перебувають у лікарні з немовлятами.

Практика кошторисного планування видатків не задовольняє потреби установ охорони здоров’я. Так, за підрахунками середньодобового набору продуктів харчування на один ліжко-день (за нормами 1989 р.) потрібно 37,12 грн. Фактично середня вартість ліжко-дня на харчування у Івано-Франківській області становить 4,89 грн., середнє значення по районах області дещо вище – 7,36 грн., в обласних медичних закладах складає 23 % від потреби. Щодо норм видатків на придбання медикаментів і перев'язочних засобів, то вони відсутні. За розрахунками лікарських закладів мінімальна потреба в медикаментах становить приблизно 65,80 грн. на одне ліжко в день, не враховуючи видатків на безкоштовний відпуск медикаментів пільговим категоріям громадян. Фактичні обрахунки засвідчують, що вартість ліжко-дня в Івано-Франківській області на рівні міста складає 10,80 грн., для обласних установ – 15,76 грн., для районних медичних закладів – 4,63 грн. В обласних медичних закладах видатки на медикаменти значно більші порівняно з районними та міськими. Це пояснюється тим, що в обласних закладах надається більш високоспеціалізована медична допомога.

При розподілі фінансових ресурсів головними розпорядниками оцінюється спеціалізація закладу, від чого залежить рівень фінансового забезпечення видатків закладу на медикаменти та харчування. Постанова Кабінету Міністрів України “Про збільшення норм грошових витрат на харчування та медикаменти в лікувально-профілактичних закладах ветеранів війни” від 26.04.2007 р. № 680 дозволяє збільшення норм грошових витрат на обслуговування ветеранів війни у шпиталях, відділеннях, палатах для ветеранів війни у лікувально-профілактичних закладах. Встановлені натуральні норми харчування для осіб хворих на туберкульоз постановою кабінету міністрів України “Про норми харчування для осіб, хворих на туберкульоз та інфікованих мікобактеріями туберкульозу” від 27.12.2001 р. № 1752. Проте фінансові норми, які необхідні для здійснення планування видатків на харчування як в туберкульозних закладах охорони здоров’я, так і у всіх інших відсутні. Фактично, планування видатків на продукти харчування та медикаменти здійснюється, виходячи з показників вартості ліжко-дня за минулий рік з незначним коригуванням на прогнозний рівень інфляції.

До категорії видатків на оплату комунальних послуг та енергоносіїв належать платежі за теплопостачання, водопостачання і водовідведення, електроенергії, природного газу, інших комунальних послуг та інших енергоносіїв (дров, нафтопродуктів та ін.). Ці видатки розраховуються прямим розрахунком на основі показників лічильників та чинних тарифів. Планування видатків на оплату комунальних послуг та енергоносіїв здійснюється за фактичним споживанням минулого року з урахуванням змін тарифів за кожним видом енергоносіїв у межах встановлених лімітів споживання.

До видатків на придбання товарів і послуг належить оплата поточних видатків, оплата послуг, придбання матеріалів і предметів, термін експлуатації яких не перевищує 365 календарних днів. За цим кодом економічної класифікації здійснюються придбання канцелярського, письмового приладдя, виготовлення бухгалтерських, статистичних бланків, передплата періодичних видань, медичного інвентаря, придбання та виготовлення білизни, спецодягу, видатки на прання та проведення гігієнічних та санітарних заходів.

Видатки на оплату послуг (крім комунальних) включають видатки на оплату послуг для забезпечення потреб установ: у професійних послугах сторонніх фахівців, послуг закладів побутового обслуговування закладів харчування, транспортних послуг, послуг з поточного ремонту та технічного обслуговування обладнання, послуг з уніфікації, оплата всіх банківських послуг, оплата послуг зв’язку, спецзв’язку, підключення до мережі Internet, збір за обов’язкове пенсійне страхування.

Утримання та ремонт транспортних засобів спеціального призначення, оплата транспортних послуг в тому числі капітальний та поточний ремонт автомобілів спеціального призначення, планово-технічне обслуговування, придбання запасних частин для транспортних засобів спеціального призначення тощо; плануються за статтею “Матеріали, інвентар, будівництво, капітальний ремонт та заходи спеціального призначення, що мають загальнодержавне значення”.

До категорії видатків на відрядження належать платежі за проїзд, добові, квартирні, оплата надбавок до заробітної плати, що виплачується у випадках, передбачених рішеннями Кабінету Міністрів України окремим категоріям працівників замість компенсації видатків на відрядження, оплата медичного страхування при виїзді за кордон.

Капітальні видатки закладів охорони здоров’я включають видатки спрямовані на придбання обладнання і предметів довгострокового користування, в тому числі придбання транспортних засобів спеціального призначення, придбання невиробничого обладнання і предметів довгострокового користування: меблів, кондиціонерів, комп'ютерної техніки, спортивного обладнання, обладнання для їдалень тощо. До цієї категорії видатків належать видатки на будівництво, капітальний ремонт, реконструкцію та реставрацію.

Слід зауважити, що порядок планування видатків на оплату праці, комунальних послуг та енергоносіїв законодавчо-нормативного впорядковано, але цього не можна сказати про порядок планування інших статей кошторису. Норми видатків на ці статті кошторису розраховуються за методикою 1960-х років. Методика обрахунку видатків за статтями економічної класифікації для закладів охорони здоров'я приведена в додатку Л.

Отже, практика кошторисного планування засвідчує, що з однієї сторони відбувається надмірна регламентація та централізація, з іншої – відсутність єдності, узгодженості та впорядкованості у плануванні поточних і капітальних видатків установ охорони здоров'я. Планування регулюється значною кількістю законодавчих, нормативно-правових актів, які переважно носять тимчасовий характер (часто уточнюються, доповнюються). Кошторисний метод планування видатків не пов'язує обсяг запланованих фінансових ресурсів з обсягом наданих послуг, результатами діяльності установ та не дає можливості оперативно управляти коштами в ході його виконання. Керівники установ позбавлені можливості впливати на процес фінансового планування.