Столбняк

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся интоксикацией, сильными тонико-тетаническими судорогами скелетной мускулатуры, вызванными поражением двигательных центров ЦНС.

Столбняк как заболевание известен с древнейших времен. Впервые клинические проявления описал Гиппократ у которого сын умер от этого заболевания. Именно Гиппократ и дал впервые название этой болезни. С древнейших времен связывали столбняк с родами, абортами, но чаще с войнами. Русский хирург Бредов считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезни более смертельной, чем столбняк». Во многих странах Азии, Африки, латинской Америки, где вакцинации против столбняка не проводится, заболевание остается острой проблемой.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель – Clostridium tetani. Это крупная, грамотрицательная, подвижная, спорообразующая, анаэробная палочка, устойчивая во внешней среде. Выделяет экзотоксин – тетаноспазмин и тетаногемолизин. Разрушается при температуре 60 гр. через несколько минут, воздействии кислот и щелочей, солнечного света. Возбудитель может существовать в споровой и вегетативной формах.
Источником инфекции являются травоядные животные, грызуны, птицы и человек, из кишечника которых столбнячная палочка выделяется во внешнюю среду. Посредником передачи являются фекалии и почва.
Механизм заражения – контактный через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Возбудитель столбняка, попадая в раны, размножается в них, вырабатывая экзотоксины. Заболевание связано с травматизмом. Наиболее опасны раны с некротизированными тканями и глубокие колотые раны, занозы, порезы («болезнь босых ног»), ожоги, обморожения, укусы животных, при криминальных абортах, родах на дому, операциях на кишечнике, трофических язвах, пролежнях и тд., у новорожденных инфицирование происходит через пупочную ранку.
Столбняк не передается от человека к человеку. Встречается повсеместно, но чаще в регионах с теплым климатом и в теплое время года. После перенесенного заболевания иммунитет не развивается.
Патогенез. Входными воротами инфекции является рана с анаэробными условиями (зашитая рана, ишемия тканей, сопутствующая аэробная флора). В области инфицирования споры бактерий превращаются в вегетативные формы и начинают выделять экзотоксин (тетаноспазмин). По двигательным нервам, возможно, с током крови экзотоксин проникает в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. Действие столбнячного токсина направлено на нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что вызывает блокаду тормозных нейронов ЦНС. В результате этого импульсы возбуждения из мотонейронов непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их постоянное тоническое напряжение, что проявляется периодическими тетаническими судорогами, которые провоцируются различными раздражителями (тактильными, слуховыми, зрительными). Судороги могут принимать генерализованный характер с вовлечением дыхательной мускулатуры, что приводит к остановке дыхания на вдохе и смерти от асфиксии.
Клинические проявления
Инкубационный период при столбняке колеблется от 1 дня до нескольких недель, в среднем 6–8 дней. Иногда бывает продромальный период с напряжением и подергиванием мышц в месте ранения, недомоганием, раздражительностью. Где бы не находилась рана столбняк распространяется сверху вниз, не захватывая мышцы кистей и стоп.
Начало болезни чаще острое. Наиболее характерным начальным симптомом столбняка является тризм (напряжение) жевательной мускулатуры, который затрудняет открывание рта. Вслед за тризмом развиваются судороги мимических мышц, что придает лицу своеобразное выражение – одновременно улыбки и плача («сардоническая улыбка»).
В первые дни болезни появляются и другие клинические симптомы: затруднение глотания -дисфагия, болезненная ригидность мышц затылка и других мышечных групп, распространяющаяся в нисходящем порядке – шея, спина, живот, конечности. В зависимости от преобладания напряжения той или иной группы мышц, тело больного приобретает самые разнообразные формы. При преобладании тонуса разгибательных мышц спины возникает опистотонус – больной выгибается на постели дугой, упираясь только затылком и пятками. В дальнейшем появляется напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота (живот как доска). Гипертонус мышц приводит к затруднению движений больного вплоть до полной скованности туловища и конечностей, кроме кистей и стоп.
На фоне постоянного гипертонуса мышц возникают приступы мучительных и болезненных судорог. Вначале они ограниченные, позже – генерализованные, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, от 1–2 раз в сутки до непрерывных приступов. Между судорогами мышцы не расслабляются, больные кричат от боли. Тетанические судороги сопровождаются обильным пото- и слюноотделением, сильными мышечными болями, четким вырисовыванием контуров мышц, чувством страха, мучительной бессонницей, но сознание остается ясным.
Судороги мышц глотки нарушают глотание; судороги мышц голосовой щели, дыхательных мышц и диафрагмы резко нарушают дыхание и кровообращение с развитием застойных явлений в легких и аспирационных пневмоний; гипертонус мышц промежности затрудняет мочеиспускание и дефекацию, может наступить остановка сердца и дыхания.
Кроме судорог у больных отмечается высокая температура тела (до 41° С), профузный пот, изменения со стороны ССС (одышка, тахикардия, повышение АД).
Продолжительность сильных приступов судорог в среднем 7–14 дней, затем они постепенно утихают в течение нескольких недель.

Выздоровление длительное, затягивается до 2-х мес. Столбняк новорожденных отличается тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом, высокая смертность. Реконвалесценты могут приступить к работе через 1-2 месяца.
У иммунизированных детей столбняк протекает легко, по типу местного столбняка, который проявляется ограниченными мышечными спазмами в месте входных ворот.

Осложнения:

1) Ранние: разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, вывихи в суставах, переломы нижней челюсти, вдавливание зубов в гайморовы пазухи, компрессионные переломы позвоночника, пневмония, жировая эмболия из-за перелома трубчатых костей.

2) Поздние: тахикардия, контрактура мышц, суставов, парезы черепных нервов, экстрасистолия.
Основные диагностические признаки столбняка
1. Эпиданамнез – наличие инфицированной раны, полученной в результате ранения или травмы, отсутствие прививок от столбняка.
2. Острое начало заболевания с возникновения напряжения и сокращения жевательных мышц (тризм, «сардоническая улыбка»).
3. Затруднение глотания, быстро приводящее к исхуданию и обезвоживанию больного.
4. Появление мышечной ригидности в нисходящем порядке – мышц шеи, спины, живота, конечностей, кроме кистей и стоп.
5. Приступы болезненных тонических и тетанических судорог местного или генерализованного характера, проявляющихся с различной частотой и длительностью в зависимости от тяжести болезни.
6. Сохранение сознания на всем протяжении болезни.
7. Диагностика столбняка основана на клинических проявлениях.

Лабораторная диагностика:
1. Бактериологический метод. Проводят посев материала из раны на одну из сред для культивирования анаэробов с целью выделения возбудителя (мартеновский бульон, бульон Легру – Рамона).
2. Обнаружение столбнячного токсина. Исследуют материал из раны или кровь в реакции нейтрализации при введении белым мышам на наличие столбнячного токсина (тетаноспазмина).
Дифференциальный диагноз. Необходимо проводить с заболеваниями, при которых может быть ложный тризм: воспалительные процессы нижней челюсти, околоушной железы, паратонзиллит. Судороги следует дифференцировать от судорожных состояний другой этиологии: спазмофилии, бешенства, истерии, эпилепсии, отравлении стрихнином и др. Столбняк у новорожденных дифференцируют с черепномозговой травмой, гнойным менингитом.
Лечение. Этиотропная терапия направлена на:
а) борьбу с возбудителем в месте внедрения инфекции. С этой целью проводится тщательная ревизия и хирургическая обработка раны. Перед обработкой рану «обкалывают» противостолбнячной сывороткой (в дозе от 1000 – 3000 МЕ до 10000 МЕ); назначают антибактериальную терапию;
б) нейтрализацию токсина, циркулирующего в крови (в первые 2–3 суток). Для этого вводится антитоксическая противостолбнячная лошадиная сыворотка по методу Безредка однократно в/м в дозе 50–100 тыс. МЕ детям старшего возраста и 20–40 тыс. МЕ – новорожденным (или из расчета 1500 – 2000 МЕ /кг массы тела); назначают противостолбнячный человеческий гамма-глобулин в дозе 900 МЕ (6 мл) в/м, однократно. ((При угрозе развития столбняка проводят экстренную профилактику противостолбнячной сывороткой или противостолбнячным иммуноглобулином, содержащими антитела к токсину. Пассивная иммунизация не всегда предохраняет от заболевания, поэтому вводят столбнячный анатоксин. ))

Противосудорожная терапия. Показано пребывание больного в изолированной затемненной палате, назначение нейролептиков (аминазина 2мл – 2,5% р-ра, мефеназина, дроперидола), транквилизаторов (седуксена в сочетании с барбитуратами или хлоралгидратом), миорелаксантов (тубокурарина – хлорида, диплацина, местенона, мио-релаксина) с дополнительным назначением диазепама, барбитуратов или ГОМК и обязательным переводом на ИВЛ.
Поддержание жизненно-важных функций организма проводят назначением сердечно-сосудистых препаратов, дыхательных аналептиков; применяют интубацию трахеи, вспомогательную вентиляцию легких, гипербарическую оксигенацию.
Борьбу с гипертермией осуществляют введением аналгетиков, литических смесей; борьбу с ацидозом и эксикозом – ощелачивающими растворами, полиионными, коллоидами и др.
Профилактику и лечение вторичных гнойных осложнений проводят антибиотиками.
Мероприятия в отношении больных и контактных лиц
Госпитализация. Обязательна для больных и подозрительных на заболевание.
Изоляция контактных. Не проводится.
Условия выписки. Клиническое выздоровление.
Допуск в коллектив. После клинического выздоровления.
Диспансеризация. Не проводится.
Специфическая профилактика. Проводится препаратами:
1. Адсорбированным столбнячным анатоксином в виде монопрепарата или в составе ассоциированных (АДС-анатоксин, АДС-М – анатоксин или АКДС-вакцина) препаратов при плановых прививках детям, а также по эпидпоказаниям. При угрозе развития столбняка привитым вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина с повторным введением через 5 дней.
2. Противостолбнячной сывороткой проводят пассивную экстренную профилактику столбняка лицам, вакцинированным однократно или двукратно более 2-х лет назад, а также непривитым в дозе 3000 МЕ (в сочетании с введением столбнячного анатоксина), при травмах кожи и слизистых, криминальных абортах, родах на дому, гангрене и тд.
3. Противостолбнячным человеческим гаммаглобулином осуществляют активно-пассивную экстренную профилактику столбняка непривитым детям и взрослым с повышенной чувствительностью к противостолбнячной сыворотке с одновременным введением столбнячного анатоксина.
Неспецифическая профилактика. Направлена на предупреждение травм, раннюю и тщательную первичную обработку ран, тщательную обработку пуповинного остатка в случае родов вне родильного дома, в антисанитарных условиях.