Диагностика. Помимо общих клинических и биохимических анализов (кровь, моча, креатинин и др), применяют серологический метод исследования : ИФА

Помимо общих клинических и биохимических анализов (кровь, моча, креатинин и др), применяют серологический метод исследования : ИФА, РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции) с исследованием сыворотки крови, взятой в максимально ранний период заболевания и затем повторно через 5 дней (парные сыворотки). Подтверждением диагноза является нарастание титро антител не менее чем в 4 раза. В крови перенёсших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом антитела сохраняются в течение многих лет.

Геморрагическую лихорадку с почечным синдромом следует отличать от лептоспирозов, гриппа, энтеровирусной инфекции, пиелонефрита и острого гломерулонефрита, различных видов прочих геморрагических лихорадок.
Лечение:
Поскольку больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом неконтагиозны, они могут быть госпитализированы в любой стационар, оснащённый соответствующей лабораторной службой, позволяющей организовать систематический контроль функции почек. Транспортировка больных производится на носилках с матрацем с соблюдением максимальной осторожности из-за опасности разрыва почечной капсулы.

Режим строгий постельный, включая первые дни полиурии. Необходимы тщательный уход, туалет полости рта, контроль диуреза и опорожнения кишечника.

Диета № 4 без ограничений белка и соли. При тяжёлом течении временно ограничивают потребление продуктов, содержащих большое количество белка и калия (так как у больных развивается гиперкалиемия). Назначают обильное питьё, в том числе минеральных вод (Боржоми, Ессентуки № 4 и др.).

Этиотропная терапия эффективна в первые 3-4 дня болезни. Рекомендован виразол внутривенно или рибамидил в таблетках по 15 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Патогенетическое лечение проводят с учётом тяжести течения болезни и ведущих клинических синдромов. В лёгких случаях назначают рутин, аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, димедрол, салицилаты до 1,5 г/сут.

В более тяжёлых случаях показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида по 500 мл с добавлением 200-400 мл гемодеза и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При нарастании признаков сосудистой недостаточности показаны вливания реополиглюкина (200-400 мл). В период олигурии инфузии изотонического раствора натрия хлорида отменяют. Характер и объём проводимой инфузионной дезинтоксикационной терапии определяет фильтрационная функция почек: общее суточное количество внутривенных растворов не должно превышать объём суточной мочи не более чем на 750 мл, а при выраженной почечной недостаточности - на 500 мл.

Показаниями к применению глюкокортикоидов являются угроза развития выраженной почечной недостаточности (анурия, многократная рвота), олигурия в течение 2 нед и более, развитие менингоэнцефалита. В этих случаях применяют преднизолон парентерально в суточной дозе от 1 до 2 мг/кг курсом на 3-6 дней. При развитии инфекционно-токсического шока или острой сосудистой недостаточности суточную дозу преднизолона увеличивают до 10-12 мг/кг.

Показаны антигистаминные препараты, ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал в/в до 50 тыс. ЕД), препараты антибрадикининового действия, улучшающие микроциркуляцию (продектин по 0,25 г 4 раза в сутки).

Для улучшения диуреза применяют 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (добавляют в капельницу). Лазикс малоэффективен, маннитол не показан.

В случае отсутствия клинического эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастания признаков острой почечной недостаточности (мочевина более 30 ммоль/л и креатинин более 600 мкмоль/л), а также при развитии почечной эклампсии или менингоэнцефалита больных переводят на гемодиализ.

При выраженных геморрагических проявлениях показаны дицинон, аминокапроновая кислота, замещающие дозы крови. При сильных почечных болях применяют промедол, аминазин, димедрол, дроперидол, седуксен в виде литических смесей. В случаях развития сердечно-сосудистой недостаточности внутривенно вводят коргликон, строфантин.

Для профилактики вторичной бактериальной инфекции мочевыводящих путей применяют нитрофураны, нитроксолин (после восстановления диуреза). В полиурический период постепенно отменяют медикаментозную терапию, продолжая внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида.

Выписку больных проводят при клиническом выздоровлении; при этом в

озможны остаточные полиурия и изогипостенурия.

После выписки реконвалесценты нетрудоспособны в течение 1-4 нед. В дальнейшем их освобождают от тяжёлой физической работы, занятий спортом на 6-12 мес. В восстановительный период рекомендуют полноценное питание, обильное питьё (щелочные минеральные воды, настои шиповника и трав с мочегонным действием), применение витаминных препаратов, физиотерапевтических процедур (диатермия, электрофорез), массажа и лечебной физкультуры.

Профилактические мероприятия включают благоустройство лесопарковой территории, барьерной и домовой дератизации на территории природных очагов и санитарно-просветительную работу среди населения. Специфическая профилактика не разработана.

Чтобы избежать заражения ГЛПС, необходимо соблюдать меры профилактики, к которым относится:

- постоянная борьба с грызунами, проводить плановое истребление грызунов с помощью отравленной приманки и мышеловок два раза в год - весной до начала сезона и осенью;

- уборка помещений дач и садовых домиков проводится только в медицинской маске или марлевой повязке, влажным способом с применением дезинфицирующих растворов, весной помещение надо проветривать, а постельные принадлежности проглаживать утюгом или просушивать на солнце.

- не устраивать свалок из пищевых отходов, ботвы, травы и строительного мусора в садах и прилегающих к ним территориях;

- не оставлять продукты питания в доступных для грызунов местах, хранить их в закрытой таре;

- при употреблении овощей и фруктов в сыром виде необходимо тщательно промывать их водой и обдать кипятком;

- при заготовке и перевозке сена, соломы, кормов, дров из леса, при работе на садовом участке, связанной с пылеобразованием, соблюдать правила личной гигиены: работать в рукавицах, надевать медицинскую маску или марлевую повязку, защищающую рот и нос, не курить и не принимать пищу во время работы, а после ее окончания тщательно мыть руки с мылом;

- при посещении леса, во время пикников и туристических походов для отдыха и ночевок выбирать места на опушке леса или поляне, избегать захламленных участков, с обильным кустарником или поваленными деревьями. На землю стелить одеяло или другую плотную ткань. Не оставлять продукты на земле - подвешивать их на дерево или оставлять в машине.

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) - острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов, вызываемая сходными по морфологическим признакам возбудителями из рода лептоспир. Характеризуется поражением капилляров печени, почек, мышц и сопровождается волнообразной лихорадкой.

Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики. Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжелой форме и требует реанимационных мероприятий.

Этиология:

Это природно-очаговое заболевание, распространенное в основном в лесной зоне и по долинам рек.

Лептоспира — грам-отрицательная палочка, относится к спирохетам, подвижна. Естественной средой обитания лептоспир является организм животных. В водоемах лептоспиры способны сохранять активность до 30 дней. При нагревании до t° 50—56° они погибают в течение 25 мин.; быстро погибают под влиянием дезинфицирующих растворов. Имеет около 200 сероваров, 19 серологических групп. Размножение происходит в болотистой местности.

Эпидемиология:

Источником инфекции при лептоспирозе являются больные и переболевшие дикие, домашние и промысловые животные, которые выделяют лептоспир с мочой и заражают окружающую среду, образуя различные очаги инфекции.
Сезонность: летне-осенняя. Основными носителями лептоспир являются крысы, полевые мыши, землеройки, ежи, в которых лептоспироз протекает как латентная инфекция, но после него на многие месяцы остается лептоспирурия.
Так же могут быть резервуаром: крупный рогатый скот, свиньи, собаки. От человека к человеку болезнь, как правило, не передается.
Существует несколько механизмов инфицирования лептоспирами: алиментарный- из-за воды и питания, инфицированные лептоспирами; контактный - во время купания в водоемах, различных видов сельскохозяйственных работ («купальни», «покосни» вспышки), в случае укуса больными животными, повреждения кожи инфицированными предметами ; аспирационный - при заготовке сена и сельскохозяйственных продуктов. Значительный удельный вес заболеваемости имеют профессиональные заболевания у работников сельского хозяйства, в городах-у сантехников, рабочих боен и мясокомбинатов, иногда у шахтеров (источник - крысы в ??обводненных забоях).

Иммунитет: Перенесенное заболевание оставляет прочный и длительный видовой иммунитет.

Клиника:

Клиническая классификация: безжелтушная и желтушная формы.

Инкубационный период длится 7-14 дней. Болезнь начинается остро, с ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40 ° С. Больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, интенсивная боль в мышцах, особенно в икроножных. Последнее может быть одним из диагностических признаков. При пальпации мышцы болезненны. Иногда боль в мышцах передней брюшной стенкиприходится дифференцировать с хирургической патологией органов брюшной полости.
С первых дней болезни характерными признаками являются гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, склерит. На 3-6-й день у трети больных конечностях и туловище может появиться полиморфный розеолезно-папулезная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, в тяжелых случаях - кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, кожу. У многих больных обнаруживают микрополиаденит.
Язык обложен бело-серым налетом, сухой. При пальпации живота иногда отмечается болезненность, печень увеличена, чувствительна. У 50% больных обнаруживают увеличенную селезенку. Часто наблюдается метеоризм.
В лихорадочном периоде возникает тахикардия, которая сменяется брадикардией при нормализации температуры тела (симптом Фаже).
Вследствие снижения тонуса сосудов и артериального давления и токсического поражения миокарда возможно развитие острой недостаточности кровообращения. Иногда развивается пневмония, в случае лептоспирозный геморрагической пневмонии ход с тяжелыми последствиями.
У большинства больных наблюдаются признаки поражения почек: олигурия, положительный симптом Пастернацкого, наличие в моче белка, увеличенного количества лейкоцитов, эритроцитов, иногда гиалиновых и зернистых цилиндров; повышение содержания в крови остаточного азота, креатинина, мочевины и калия. Нарушение клубочковой фильтрации приводит к анурии. Симптомы поражения почек наиболее характерны для периода разгара болезни. Постепенное увеличение диуреза и последующая полиурия свидетельствуют об обратном развитии патологического процесса. Поражение почек при лептоспирозе не сопровождается развитием отеков и гипертензии.
У некоторых больных с жалобами на тошноту и рвоту выявляют менингеальные симптомы (верхний и нижний симптомы Брудзинского, ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В цереброспинальной жидкости при лептоспирозный менингите может быть как нейтрофильный, так и лимфоцитарный плеоцитоз, количество белка умеренно повышается.
При желтушной форме лептоспироза уже с первых дней болезни выявляется иктеричность склер, желтуха кожи с максимальным развитием до 4-6-го дня болезни. Желтуха может быть от едва заметной до интенсивной (нередко с морковным оттенком). Она часто сопровождается возникновением (усилением) геморрагического синдрома - кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Однако при темном цвете мочи кал редко обесцвечивается даже в случае интенсивной желтухи. Печень и селезенка все увеличиваются, чувствительны при пальпации. Печень остается увеличенной течение всего лихорадочного периода и, в отличие от вирусного гепатита, нет тенденции к быстрому уменьшению. Для лептоспироза не характерен развитие интенсивных некротических процессов в гепатоцитах(преобладают дистрофические процессы) или переход острого гепатита в цирроз печени. Даже в терминальной стадии болезни, при наличии значительного желтухи и клинической картины гепатаргия, печень остается увеличенной, причем активность цитолитического ферментов в крови несколько возрастает. В таких случаях коматозное состояние можно рассматривать не как настоящую печеночно-клеточную кому, а как обусловленную недостаточностью почек и печени.
У большинства больных выздоровление наступает на 3-4-й неделе болезни, однако еще долгое время наблюдается мышечная слабость, астения. У части больных возникают рецидивы (по 3-4), течение которых легче, чем основного периода болезни, но выздоровление наступает позже - на 8-12-й неделе.

Условия выписки: полное клиническое выздоровление не раньше, чем после 10-го дня нормальной температуры тела, при нормальных показателях общего исследования крови, мочи. Целесообразно, чтобы перед выпиской больные были осмотрены окулистом и невропатологом.

Осложнения:

1. серозный менингит, гнойный менингит (40% случаев). Чаще является осложнением безжелтушного варианта. Характерной особенностью является поздняя санация ликвора. Цитоз держится месяцами;
2. поражение глаз - иридоциклит (7%);
3. уремия (ОПН);
4. пневмонии;
5. анемии;
6. геморрагический синдром;
7. инфекционно-токсический шок;
8. гепатит.

Диагностика:

ОАК: В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, проявляется значительный лейкоцитоз до 10-20-109 в 1 л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, анэозинофилия, относительная лимфопения, тромбоцитопения, СОЭ увеличивается до 50-60 мм / год. Анемия связана с токсическим воздействием лентоспир на костный мозг, а также повышенным гемолизом.

1. Основана на данных эпиданамнеза (дома есть собака, купался в закрытых водоемах).
2. Бактериоскопический метод - материалом является кровь, цереброспинальная жидкость, моча. Как правило, микроскопию проводят в темном поле. Кровь берут для бактериоскопии не позднее 1-7 дня заболевания.
3. Бактериологический метод: лептоспиры растут плохо, но существует среда Тельских, на которую сеют весь материал. Лептоспиры растут до месяца.
4. Серологическая диагностика - использовалась ранее реакция агглютинации и лизиса лептоспир. Диагностический титр 1/100. Важно нарастание титра. Сейчас используют РСК.
5. Теоретически для диагностики лептоспироза пригодна биологическая проба - заражают лабораторных животных (морских свинок) мочой, кровью, цереброспинальной жидкостью и через три дня забивают и обнаруживают лептоспиры.

Лечение:Больной не опасен, как источник инфекции, госпитализация в любой стационар.

Режим: строгий, постельный 6-7 дней. При желтушной форме, диета –стол №5.

Этиотропная терапия: пенициллин, гентамицин, левомицетин, эритромицин, в/м, до 2-3 дня нормальной температуры.

В тяжелых случаях –противолептоспирозный гамма-глобуллин.

Патогенетическая терапия: кортикостероиды, дезинтоксикация, осмотические диуретики (маннитол, 20% р-р глюкозы).

С целью уменьшения ацидоза –промывание желудка и кишечника 2-4% раствором гидрокарбоната натрия. При анурии-фуросемид. При необходимости-гемодиализ.

Симптоматическое лечение: обезболивающие, жаропонижающие, показана витаминотерапия.

Обязательно работать в перчатках при выполнении парентеральных вмешательств и при контакте с кровь, мочой и ликвором.

Профилактика:

1) дератизационные мероприятия, работы по осушению болот.

2) уничтожаются бродячие собаки. Осуществляется санитарная охрана водоисточников.

3) Запрещается купание в водоемах, загрязненных выделениями сельскохозяйственных животных.

4) За животными, имеющими симптомы лептоспироза, устанавливается наблюдение, запрещается ввоз больных животных в благополучные хозяйства, запрещается их убой и использование для скармливания промысловых животных.

5) Использование спецодежды на мясокомбинатах, убойных пунктах, на шахтах.

6) Мясо больных животных используется только после термической обработки.

7) проводится иммунизация животных лептоспирозной вакциной.

8) вакцинация проводится по эпидемиологическим показаниям и плановая у определенных профессиональных групп.

9) Сан.просвет. работа

Противоэпидемические мероприятия в очаге.

1.Госпитализация больного.

2.экстренное извещение в СЭС.

3.профилактические мероприятия по защите заражения других людей.

Диспансеризацию проводят в течение 6 мес с ежемесячным осмотром инфекциониста, по показаниям - нефролога, офтальмолога, невролога, кардиолога. Если патология сохраняется в течение 6 мес, дальнейшее наблюдение и лечение лептоспироза проводят врачи соответствующего профиля (нефролог, офтальмолог, кардиолог) не менее 2 лет.