Дифтерия носа
Слабо выражены симптомы интоксикации, сукровичные выделения из носа, на слизистой оболочке носа – фибринозные пленки или налеты.
| компоненты | Ложный круп | Истинный круп |
| Этиология | респираторная вирусная инфекция (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция) | дифтерия |
| Механизм развития | Ларингоспазм, отек слизистой оболочки | Ларингоспазм, отек слизистой оболочки, фибринные пленки |
| Время развития | Быстрое (внезапное), чаще ночью, в холодное время года | Постепенное |
| Симптомы | затрудненное дыхание, «лающий» кашель, охриплость голоса, яркая разлитая гиперемия, набухлость слизистых оболочек зева, задней стенки глотки, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа. более высокой температуре и других явлениях интоксикации, периоды стеноза могут сопровождаться периодами успокоения | охриплость голоса, грубый «лающий» кашель, затрудненное дыхание. Охриплость усиливается вплоть до полной потери голоса, а в конце первой — начале второй недели болезни развивается расстройство дыхания. Дыхание становится слышным на расстоянии, развивается удушье, ребенок синеет, мечется в кровати, быстро слабеет, сердечная деятельность падает, и, если не будет оказана своевременная помощь, может наступить смерть. |
| Ответ на лечение | Облегчение симптомов под влиянием отвлекающих процедур, а\гистаминных, седативных препаратов | Облегчение симптомов при введении ПДС |
Осложнения:
Инфекционно-токсический шок, миокардиты ранние и поздние (на ЭКГ снижение вольтажа зубцов, смещение интервала S-T, отрицательный зубец Т), токсический нефроз, параличи и парезы.
Дифференциальный диагноз:
Фолликулярная, лакунарная ангины чаще вызываются гемолитическим стрептококком. Начало более острое, чем при дифтерии, большая выраженность воспалительных изменений в зеве в виде яркой гиперемии, сочности, разрыхленности слизистых оболочек, сопровождающихся болезненностью. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, по консистенции эластичны, а не плотны, как при дифтерии.
Для фолликулярной ангины характерно расположение фолликулов под слизистой оболочкой (они просвечивают сквозь нее), в то время как налеты при дифтерии всегда находятся на поверхности слизистой оболочки. При нагноении фолликул целость слизистой оболочки, покрывающей миндалины, разрушается, но в этих случаях определяется гнойный характер поражения (вид гнойных пробок), который не свойствен дифтерии.
Лакунарную ангину обычно смешивают с тонзиллярной формой дифтерии. При лакунарной ангине налет рыхлой консистенции, он чаще всего сосредоточен в лакунах, нередко гнойный, не имеет характерной для дифтерии тенденции к распространению.
При некротической ангине, которая обычно вызывается гемолитическим стрептококком, гиперемия зева, болезненность, гнойный характер местных изменений, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов выражены особенно резко, температура тела повышается до 40° С и выше. Некротические пленки, которые принимаются за налеты, серого цвета, находятся в углублении (минус-ткань вместо плюс-ткани при дифтерии), расположены обычно симметрично, чаще всего на миндалинах, могут быть на дужках, у основания язычка. Изменение их величины без лечения происходит очень медленно, пенициллин оказывает быстрый терапевтический эффект.
Фузоспириллезная ангина (Симановского-Раухфуса или Венсана) вызывает подозрение на дифтерию при большой величине налета, особенно при его распространении за пределы миндалин.
В начале заболевания правильной диагностике помогает односторонность поражения зева и регионарных лимфатических узлов (увеличение последних обычно более резко выражено, чем при дифтерии), а также поверхностное расположение налета. В последующие дни образуются несвойственные дифтерии изменения в зеве в виде дефекта ткани, налет становится более рыхлым, приобретает зеленоватый оттенок, изо рта появляется гнилостный запах. Наличие веретенообразных палочек и спирохет при бактериоскопии обычного мазка слизи из зева на предметном стекле, окрашенном фуксином, помогает выяснению истинной природы заболевания.
Диагностика:
Микроскопический метод: бактериоскопия мазка из зараженной области с окраской по Грамму. Дифтерийные палочки выглядят в виде многочисленных бисерных, близко расположенных друг к другу колоний.
Бактериологический метод: материал собранный стерильным ватным тампоном на границе пораженного и здорового участка, засевают на элективные среды и после роста в термостате при температуре 37 гр С в течении 24 часов проводят бактериоскопию (мазок на BL).
Серологический метод: обнаружение антимикробных антител в РПГА. Реакцию ставят с культурой дифтерийной палочки, Она положительная, если нарастает титр антител в динамике заболевания.
Лечение:
Обязательная госпитализация. Больной госпитализируется до полного клинического выздоровления и двухкратного отрицательного результата посева. На догоспитальном этапе возможно введение пенициллина, преднизолона в возрастных дозах. Основной метод лечения дифтерии этиотропный — введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), при локализованной форме 15000 МЕ, при токсической форме от 60 до 200 тыс МЕ в\м по методу Безредко.
Патогенетическая терапия:
Антибактериальная терапия: пенициллин, эритромицин, гентамицин, цефалоспорины, рифампицин ( от 5-7 до 8-10 дней).
Кортикостероиды: преднизолон (до 5-10 мг на 1 кг массы в сутки), дексазон, гидрокортизон – в\в от 1-2 до 3-5 дней.
Дезинтоксикационная терапия: в\в реополиглюкин, гемодез, альбумин, 5-10% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой.
Производят отсасывание слизи с помощью электроотсоса. Следует использовать кислородную терапию.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Показанием являются длительный стеноз II - III степени. При крупах дифтерийной этиологии (локализованная форма) наиболее рациональной считается интубация. Отсутствие улучшения дыхания при экстубации (через 2 - 3 дня после интубации) служит показанием для трахеостомии.
Симптоматическая терапия: полоскание ротоглотки антисептическими растворами, жаропонижающие, обезболивающие препараты, витаминотерапия.
Лечение бактерионосителей: в стационаре антибактериальными препаратами.
Реконвалесценты находятся под диспансерным наблюдением участкового врача, кардиолога, невропатолога, отоларинголога от 1 месяца до 1 года.
Профилактика:
Вакцинация АКДС проводится в возрасте 3 мес трехкратно с интервалом в 45 дней. Первая ревакцинация через 1-1,5-2 года АКДС однократно. 2 и 3 реввакцинация АДС-М анатоксином в 7 и 14 лет, затем через каждые 10 лет. Осложнения: аллергические реакции на компоненты вакцины в виде сыпи, крапивницы, отека Квинке (специфический отек, охватывающий значительную область в месте введения вакцины), анафилактический шок, судороги, неврологические осложнения, гипертермический синдром, местно боль и отек в месте введения. С целью профилактики назначают жаропонижающие препараты и антигистаминные.
Выявление источника инфекции.
Санпросвет работа.
Мероприятия в очаге:
- Сообщить в СЭС.
- Выявить и госпитализировать больного.
- Дезинфекция бытовых предметов, посуды и помещения.
- Выявление контактных и наблюдение за ними 7 дней (карантин)(жалобы, осмотр зева и носа)
- У контактных взять мазки из зева и носа.
- Госпитализация бактерионосителей и лечение.
- Непривитых людей вакцинируют.
Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое менингококком, клинически проявляется в виде острого назофарингита, гнойного менингита и менингококкцемии.
| Этиология: Возбудитель МИ - neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк. Вырабатывает эндо- и экзотоксин, очень неустойчив во внешней среде. Погибает при низкой температуре через 1-2 ч, при обработке дезинфектантами. Чувствителен к антибиотикам группы пенициллина левомицетина. Менингококк паразитирует исключительно среди людей и культивируется на средах, содержащих человеческий белок (асцит-агар, сывороточный агар, сывороточный бульон). Эпидемиология:МИ - типичный антропоноз. Источником заболевания являются менингококконосители, больные назофарингитом и генерализованными формами инфекции. Механизм и пути передачи - воздушно-капельный ( при кашле, чихании). Заболевают преимущественно дети (70-80 %), а также лица молодого возраста, чаще в закрытых коллективах. Наиболее опасный по развитию гипертоксических (сверхострых) форм инфекции возраст - дети первых 3 лет, особенно 1 - го года жизни. Максимум в зимнее-весенний период. После заболевания относительно стойкий иммунитет. Патогенез Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальная стадия), где может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, - менингококконосительство. При снижении резистентности организма возможно развитие воспалительного процесса в носоглотке - менингококковый назофарингит. В части случаев менингококк проникает в лимфатическую систему и кровь (лимфогематогенная диссеминация), в результате чего развивается генерализованная форма инфекции. При прорыве гематоэнцефалического барьера возникает гнойный менингит, менингоэнцефалит с менингококцемией и без нее. В патогенезе генерализованных форм МИ основную роль играет эндотоксин - липополисахаридный комплекс. Анализ структуры смертности от МИ показывает, что большинство детей погибает в 1-2 - е сутки заболевания от молниеносной (гипертоксической) менингококцемии, реже при смешанной (менингит + менингококцемия) форме заболевания, осложнившейся шоком и ДВС-синдромом. В отдельных случаях летальный исход наступает позднее и связан с неспецифическими осложнениями (пневмонией, обструктивным бронхиолитом, вторичной бактериальной или вирусной инфекцией). Клиника Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня). Выделяются следующие формы МИ. 1. Локализованные формы: 1) менингококконосительство; 2) менингококковый катаральный назофарингит. 2. Генерализованные формы: 1) менингококкемия (типичная, молниеносная, хроническая); 2) менингит; менингоэнцефалит; 3) смешанные (менингит и менингококкемия). 3) Редкие формы: эндокардит, полиартрит, иридоциклит, пневмония. Локализованные формы Менингококконосительствоу детей первых лет жизни наблюдается очень редко. Менингококковый катаральный назофарингит (3-5 % больных МИ) начинается обычно с умеренного повышения температуры до 38,5 гр С, слабые симптомы интоксикации. Жалобы на боль и першение в горле, иногда головокружение, рвота, шум и боль в ушах. При осмотре определяется бледность лица, инъекция склер, гиперемия и зернистость задней стенки глотки, мягкого неба, передних дужек. У старших детей отмечается заложенность носа или скудные вязкие выделения, у младших - обильное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. При риноскопии определяется гиперемия и отек задних отделов слизистой носа. Носовое дыхание затруднено, речь приобретает носовой оттенок. В крови наблюдаетсяч умеренный лейкоцитоз при нормальной или слегка повышенной СОЭ. Лихорадка обычно держится 2-4 дня, иногда отсутствует. Заболевание может закончиться полным выздоровлением через 5-7 дней, но может быть продромой генерализованной формы. При дифференциальной диагностике с ОРВИ следует фиксировать внимание на отсутствии обычных для ОРВИ симптомов, т. е. кашля, чихания. Генерализованные формы Менингококцемия – острый бактериальный сепсис. Характерно острое начало, подъем температуры до высоких цифр, симптомы общей интоксикации, кожные высыпания и развитие инфекционно-токсического шока (при шоке температура снижается). Отмечается головная боль, м.б. возбуждение, бледность кожи, язык сухой, обложен густым налетом. Ведущий симптом геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках в виде «звездочек», неправильной формы и разной величины от булавочного укола до крупных элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5-15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, затем приобретает сливной характер, с образованием багровоцианотичных пятен, которые быстро некротизируются, чаще располагается на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже на лице. При сверхтяжелом течении развивается инфекционно-токсический шок. Менингококковый менингит(10-12 % из числа генерализованных форм) начинается обычно остро, бурно, родители могут указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В других случаях менингит развивается вслед за назофарингитом или менингококцемией. Температура поднимается до высоких цифр; появляются сильная распирающего характера головная боль, боль в глазных яблоках, повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного; резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей - к прикосновениям, яркому свету, громким звукам. У части детей отмечается адинамия, сонливость, безучастность к окружающему; у большинства же, особенно у старших, - беспокойство, психоэмоциональное возбуждение. Возможна спутанность сознания, галлюцинации, бред. Уже с первых часов болезни резко выражены все признаки поражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), что характерно именно для менингококковых менингитов. У детей раннего возраста заболевание может начинаться с резкого крика, беспокойства, общих судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но часто положительным бывает симптом Лессажа или "подвешивания" (ребенок поднятый за подмышечные области поджимает к животу ноги и держит их в согнутом положении). Важным симптомом является выбухание или напряжение большого родничка. В отдельных случаях (при явлениях токсикоза с обезвоживанием), возможно западение родничка (гипотензивный синдром). Ввиду резкой гиперестезии дети сильно беспокоятся при пеленании, отказываются идти на руки. Глубокие рефлексы чаще оживлены, но при выраженной интоксикации могут быть снижены. Иногда отмечаются пирамидные симптомы (анизорефлексия, симптом Бабинского, клонус стоп, тремор конечностей). Если эти симптомы регистрируют в течение 2-5 дней, их следует рассматривать как результат нарушения ликворо- и гемодинамики. При среднетяжелых и тяжелых формах менингококковых менингитов возможно вовлечение в патологический процесс отдельных черепных нервов. В крови определяются высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ, анэозинофилия. Цереброспинальная жидкость мутная, беловатого цвета, при высоком цитозе (до 10 000 клеток в 1 мкл) напоминает разведенное молоко; вытекает обычно под повышенным давлением. Нейтрофильный плеоцитоз достигает нескольких сотен или тысяч клеток в 1 мкл, содержание белка повышено до 1 г/л. В мазках удается обнаружить менингококк. Менингоэнцефалит относится к числу редких форм МИ (3-6 %). Начинается остро с высокой температуры, выраженной интоксикации. Появляются сильная головная боль, рвота, нарастают общемозговые расстройства - нарушения сознания различного характера, (спутанность, оглушенность, бред, галлюцинации, резкое возбуждение или угнетение, сопорозное состояние). На этом фоне уже с 1-2 - го дня болезни возникают очаговые симптомы - поражение отдельных черепных нервов, корковые и подкорковые параличи или парезы. Часто наблюдаются общие или локальные судороги. Длительность заболевания 4-6 недель. Течение очень тяжелое; прогноз неблагоприятный - высокая летальность, частые остаточные явления в виде эпилепсии, гидроцефалии, задержки умственного развития. Гипертоксические (сверхострые, молниеносные) формы МИ представляют серьезную угрозу жизни детей и наблюдаются во время эпидемических вспышек. Эти формы обусловлены развитием ИТШ и отека головного мозга. В настоящее время летальность составляет 30-46 %. Осложнения: кровоизлияния в надпочечники, отек головного мозга, инфекционно-токсический шок. Выделяют 4 степени инфекционно-токсического шока: 1 ст (компенсированный шок)- состояние тяжелое, возбуждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гиперрефлексия; у детей грудного возраста м.б. судорожная готовность. Кожа бледная, конечности холодные. Озноб, гипертермия до 39-40 грС, умеренная тахикардия, тахипноэ, диурез не нарушен. 2 ст.(субкомпенсированный шок) – состояние очень тяжелое, ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожа бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура субнормальная, выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД снижено, олигурия. 3 ст ( декомпенсированный шок) - состояние крайне тяжелое, сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, гиперрефлексия, м.б. судороги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагически-некротических элементов, венозные гипостазы, типа « трупных пятен». Конечности холодны, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. Ад низкое или не определяется, анурия. М.Б. отек легких (психомоторное возбуждение, головная боль, некупирующаяся гипертермия, нарушение сознания от сопора до комы, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена урежения пульса тахикардией, одышки-аритмичным дыханием) 4 ст (терминальное или агональное состояние) Сознание отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические судороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертываемость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными и тд) Диагностика Лабораторная диагностика включает бактериологический, бактериоскопический и серологический методы обследования, а также экспресс-диагностику. Бактериологическому исследованию подвергаются носоглоточная слизь, кровь, спинно - мозговая жидкость, содержимое элементов сыпи. Первый забор материала желательно проводить до начала антибактериальной терапии. Доставка в лабораторию при температуре 37 гр. Для экспресс-диагностики, обнаружения АГ менингококка используются: РЛА (реакция латекс-агглютинации); НМФА (непрямой метод флуоресцирующих антител); РТГА с антительными эритроцитарными диагностикумами; РКА (реакция коагглютинации). Лечение Лечение локализованных форм МИ.При носительстве и назофарингите назначается антибактериальная терапия (левомицетин, ампициллин внутрь в возрастных дозировках в течение 4 дней, рифампицин перорально в течении 2 - е сутки). Через 3 дня после окончания курса проводится однократное бактериологическое обследование и при его отрицательных результатах ребенок может быть выписан. Лечение больных генерализованными формами МИ.При подозрении на менингококкемию и менингит терапию следует начать немедленно на дому с последующей госпитализацией больного в инфекционный стационар. Врачу скорой помощи следует ввести больному следующие лекарственные препараты: жаропонижающие средства - анальгин 50% - ный - 0,1 мл на год жизни ребенка; папаверин 1% - ный - 0,3 мл/ на год жизни; новокаин 0,25% - ный - 1,0; преднизолон - 2 мг/кг в/м или в/в; при выраженном менингеальном синдроме - лазикс 1-2 мг/кг в/м или сульфат магния 25% по 1 мл на год жизни в/м; при возбуждении, судорогах - седуксен 0,5% - ный в/м или в/в. При менингококкцемии и смешанных формах левомицетина –сукцинат натрия в\м 25 мг\кг разовая доза. Лечение в стационаре больных с генерализованными формами МИ должно проводиться в специализированном отделении нейроинфекций или в палате интенсивной терапии в инфекционном стационаре. Пенициллинотерапия массивными дозами (200-300 тыс ед на 1 кг массы тела ребенка в сут) в\м каждые 4 часа. 8-10 суток. Ампициллин, оксациллин (200-400 мг\кг в сут в\м 4 раза), При менингококкцемия и ИТШ левомицетина сукцинат 80-100 мг\кг в сут ( первые 1-2 дня), преднизолон 10-30 мг\кг в сут, дексазон, гидрокортизон. Для дезинтоксикации и улучшения микроциркуляции гемодез, реополиглюкин, 5-10% р-р глюкозы, плазму, алюбумин. Дезагреганты (трентал, курантил, никотиновую к-ту), для стабилизации гемодинамики в\в допамин 8-10 мкг\кг в мин под контролем АД иЧСС. При менингитах ноотропные препараты (ноотропил, аминалон), для улучшения мозговой гемодинамики (кавинтон, актовегин). При отеке мозга: маннитол 10% р-р 1 г\кг в\в кап на 10% р-ре глюкозы: половину дозы ввести быстро (30-50 кап в мин), остальное со скоростью 12-20 кап в мин. Раствор дексаметазона 0,5 – 1 мг\кг в\в, 1% р-р лазикса 0,1-0,2 мл-кг в\в или в\м; 25% р-р магния сульфата 1,0 мл\год жизни, а детям до 1 года 0,2 мо\кг в\м. При возбуждении и судорогах: 0,5% р-р седуксена 0,05 мл\кг в\м или в\в. При ИТШ в\в струйно ГКС в стартовой дозе (1\2суточной) из расчета по преднизолону При ИТШ 1 ст- преднизолон 5 мг\кг ( до 10 мг\кг в сут) При 2 ст-10 мг\кг ( до 20 мг\кг в сут) При 3 ст 15-20 мг\кг ( 30-40 мг\кг в сут) Предпочтительно чтобы 1\2-1\3 этой дозы составлял гидрокортизон Показания для проведения ИВЛ –ИТШ 2-3 степени. После выписки ребенок 2-3 недели находится на домашнем режиме. Наблюдение после перенесенных генерализованных форм педиатром, невропатологом в течение 3-х лет. Освобождение от прививок на 1 год. Взрослые наблюдаются участковым терапевтом, невропатологом в течение 1 года. Профилактика: 1. Раннее выявление и изоляция больных 2. Выписывание реконвалесцентов после 2-х кратных отр результатов бакпосевов. 3. Введение полисахаридной менингококковой вакцины типа А по эпидемиологическим показаниям. 4.Выявление контактных и проведение химиопрофилактики (рифампицином, азитромицином, амоксициллином), детям первого года жизни донорский иммуноглобулин. Мероприятия в очаге: эстренное извещение в СЭС, выявление контактных, карантин 10 дней. Обследование контактных и наблюдение 10 дней ( осмотр кожи, носоглотки, термометрия), выявленные носители подлежат санации. В очаге влажная уборка с дезинфиц средствами, проветривание |
Дата добавления: 2015-06-27; просмотров: 1115;