Малярия.

Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией.

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

История изучения малярии
Есть предположение, что люди болеют малярией уже в течение 50000 лет. Считается, что родиной малярии является Западная Африка (P. falciparum) и Центральная Африка (P. vivax). Древнейшие найденные окаменелости комаров с остатками малярийных паразитов имеют возраст 30 миллионов лет.
Первые летописные свидетельства лихорадки, вызванной малярией, были обнаружены в Китае. Они датируются приблизительно 2700 годом до н. э., временем правления династии Ся.

Этиология:

Возбудителями малярии являются простейшие рода Plasmodium (плазмодии). Для человека патогенны четыре вида этого рода: P.vivax, P.ovale, P.malariae и P.falciparum В последние годы установлено, что малярию у человека в Юго-Восточной Азии вызывает также пятый вид - Plasmodium knowlesi.

Жизненный цикл возбудителей включает двух хозяев: комара рода Anopheles (половое развитие - спорогония) и человека (бесполое развитие - шизогония), в организмах которых развитие возбудителей малярии происходит поочередно. В организме человека паразиты размножаются в клетках печени (экзоэритроцитарная или тканевая шизогония) и в эритроцитах (эритроцитарная шизогония).
Продолжительность развития возбудителей малярии в эритроцитах различна для разных видов паразитов (у P. malariae - 72 час., у остальных - 48 час.), что накладывает отпечаток на клиническую картину. Часть мерозоитов после попадания в эритроцит развивается в половые формы: женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты), которыми заражается комар-переносчик при укусе больного человека. В организме комара возбудитель малярии претерпевает сложное многостадийное развитие, начинающееся оплодотворением и заканчивающееся формированием спорозоитов. С появлением их в слюнных железах комара он становится заразным для человека.

Эпидемиология
В естественных условиях малярия - природно-эндемичная, протозойная, антропонозная, трансмиссивная инфекция.

Источник инвазии - больной человек или паразитоноситель, в крови которого имеются гаметоциты (зрелые половые формы плазмодиев).

Существует три пути заражения малярией: трансмиссивный, парентеральный (шприцевой, постгемотрансфузионный) и вертикальный (трансплацентарный).
Главный путь передачи трансмиссивный. Переносчиками малярии человека являются самки комаров рода Anopheles. Самцы питаются нектаром цветов. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту и заражение при переливании крови, если донор являлся паразитоносителем. У наркоманов, пользующихся общими шприцами, описаны групповые заболевания малярией.

Восприимчивость к малярии всеобщая. Только к P. vivax невосприимчивы представители негроидной расы.

Иммунитет
Дети, рожденные от матерей, переболевших малярией, имеют пассивный иммунитет, сохраняющийся 3-6 месяцев. Приобретенный иммунитет непродолжителен, возникает к определенному виду возбудителя и поддерживается повторными заражениями. Развитием иммунитета объясняется самопроизвольное излечение. Иммунитет при малярии строго видо- и штаммоспецифичен. Быстрее вырабатывается иммунитет к P. vivax, P. malariae, медленнее - к P. falciparum.

Клиника

Длительность инкубационного периода при малярии различна в зависимости от вида возбудителя.
На основании современных данных по изучению малярии в тропических странах (Африка), длительность периода инкубации при тропической малярии составляет 11–14 дней (в среднем 12 дней), трехдневной – 14–15 дней (в среднем 14 дней), при малярии, вызванной P. ovale, – 14–20 дней (в среднем 14 дней) и при четырехдневной малярии – 20–35 дней (в среднем 30 дней).

В большинстве случаев наблюдается продромальный период, проявляющийся в виде общего недомогания, познабливания, головной боли. Вслед за продромой развивается приступ (пароксизм), чаще внезапно в утреннее или дневное время (для P. ovale характерны вечерние и ночные приступы). Приступы наступают с определенной последовательностью (рис. 1).
Приступ малярии характеризуется клинической триадой: ознобом, жаром и профузным потом. В стадии озноба наблюдаются головная боль, ломота во всем теле, одышка, тошнота, иногда рвота.Продолжительность стадии озноба различна, от 20–30 минут до 2–4 часов. Озноб сменяется стадией жара. Кожа больного сухая и горячая, пульс частый и мягкий, дыхание учащенное.
Температура тела достигает 40–41°.Иногда в первые дни болезни температура может быть неправильного ремиттирующего или постоянною типа.Эта инициальная лихорадка наблюдается только при свежем заболевании.

Рис. 1. Схема приступов малярии, вызванной различными видами малярийных плазмодиев (по А. Ф. Билибину, 1962).

Постоянного типа температурная кривая (continua) чаще отмечается при трехдневной малярии на протяжении первых 4–6 дней от начала заболевания и объясняется наличием у P. vivax параэритроцитарной фазы развития. Окончание приступа сопровождается проливным потом, снижением температуры, нередко до 35°, и исчезновением болевых синдромов, состояние больного при этом значительно улучшается. Весь приступ продолжается 8–12 часов.
Приступы малярии сменяются ремиссиями, которые в зависимости от вида возбудителя продолжаются 48 или 72 часа.
После нескольких приступов обычно увеличивается селезенка, она становится плотной и болезненной. Степень увеличения селезенки может быть различной. У одних больных селезенка слегка выступает из-под реберной дуги, у других она достигает больших размеров, спускаясь до пупка и ниже.

Рис. 2. Резко увеличенная селезенка при малярии у ребенка.
Рис. 3. Резко увеличенная селезенка при малярии у взрослого.

В гиперэндемических очагах малярии при частых рецидивах и недостаточном лечении больных селезенка увеличивается до огромных размеров, может спускаться ниже пупка и достигать малого таза (рис. 2 и 3).
Печень увеличивается после первых приступов, появляется небольшая желтушность. Отмечаются герпетические высыпания на губах, крыльях носа. Herpes simplex вокруг рта – обычный спутник малярии.
Характерным признаком малярии, помимо лихорадки, увеличения селезенки и печени, является анемия, наступающая после первых приступов, вследствие разрушения эритроцитов и понижения регенеративной способности кроветворных органов.
Заболевание обычно не ограничивается одним приступом, приступы в зависимости от вида возбудителя возобновляются через различные промежутки времени.
Рецидивы, наступающие на протяжении первых 3 -6 месяцев, называют ранними. Рецидивы, наступающие позднее, называются отдаленными. При тропической малярии они не имеют места. Рецидивы возникают без продромальных симптомов, лихорадка с самого начала правильного типа, характерная для каждого вида плазмодиев. Купирование приступа малярии при рецидивах наступает раньше, чем при первичном приступе. Это объясняется развитием иммунитета.
Могут встречаться и атипичные формы малярии, диагностика которых проводится лишь на основании лабораторных исследований. В эндемических районах встречаются смешанные формы малярии.
Имеются некоторые особенности малярии, вызванной разными видами возбудителя. Малярия, вызванная P. vivax, относится к сравнительно доброкачественному заболеванию, но во время эпидемий наблюдается более тяжелое клиническое течение, напоминающее тропическую малярию. Встречается в средних широтах и в странах с тропическим климатом. Северные штаммы P. vivax чаще вызывают легкую форму малярии, южные штаммы – более тяжелую.
Четырехдневная малярия дает меньшее число заболеваний, чем трехдневная и тропическая малярия, но в некоторых странах Африки заболеваемость ею выше, чем трехдневной малярией. Этой форме малярии свойственно легкое течение, чаще без осложнений. Приступы легко купируются при химиотерапии, но полное излечение достигается с трудом. Тропическая малярия, вызванная P. falciparum, отличается от других форм заболевания более тяжелым клиническим течением. За рубежом считают, что итальянские штаммы P. falciparum по сравнению с индийскими являются более вирулентными и поэтому в Италии малярия протекает в более тяжелой форме. При тропической малярии заболевание начинается незаметно, лихорадка нерегулярная, неправильного типа, ознобы могут отсутствовать, температура не повышается до такого высокого уровня, как при других формах малярии. Редко наблюдается периодичность клинических стадий: озноба, жара и потоотделения, но обычно развиваются рвота, сильные головные боли и тяжелая гемолитическая анемия.
При неосложненных случаях в циркулирующей крови встречаются только кольцевые формы плазмодиев или гаметоциты. Могут иметь место также смешанные формы малярии, поэтому P. falciparum не исключает наличия других видов плазмодиев.
Осложнения. Чаще наблюдаются при тропической малярии. Нарушение капиллярного кровообращения, разрушением эритроцитов и токсемией (церебральная малярия - поражаются мозговые капилляры, обусловливая быстрое начало комы, гиперпирексию, психозы и в исключительных случаях признаки очаговых поражений, например афазию, гемиплегию, моноплегию), острая печеночная недостаточность.
Тропическая малярия при отсутствии своевременного лечения может принимать злокачественное течение с развитием гемолитической анемии, малярийной комы, алгидной формы, геморрагической формы, септической формы, ге м о г л о б и н у р и й н а я лихорадка (моча цвета красного вина).

Диагностика:

1. Исследования толстого и тонкого мазка крови для визуального подтверждения заражения малярийным плазмодием.

1. Определение функции печени, признаков повреждения гепатоцитов.
2. Общий анализ крови может указать на анемию или признаки инфекции. Снижение уровня красных кровяных телец характерно для малярии, в связи с разрушением данных клеток плазмодием.
3. Определение уровня глюкозы крови.

5.Серологический метод.

Диспансеризация. Перенесшие малярию находятся под медицинским наблюдением в течение 2 лет. При возникновении у них любой лихорадки проводится исследование крови на малярийные плазмодии.

Лечение:

Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин. Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин.

Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.

При обнаружении P.vivax, P.ovale, P.malariae назначают препараты из группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме: в 1-е сутки 10мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг основания (вторая доза) с интервалом 6 часов, на 2-е и 3-е сутки — по 5мг/кг. Всего на курс 25мг/кг основания. Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P./vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить хинином, мефлохином или фансидаром.

Хинин сульфат назначается в дозе 10мг/кг с последующим приемом препарата в той же дозе через 8 часов, далее по 10мг/кг один раз в сутки в течение 7-10 дней. Если прием хинина per os невозможен(например при многократной рвоте), первая доза хинина назначается внутривенно. Если внутривенное введение также невозможно, проводят внутримышечные инъекции хинина с соблюдением мер предосторожности в связи с риском развития абсцессов.

Мефлохин назначается однократно взрослым в дозе 15мг/кг основания, детям — в меньших дозах. Мефлохин не должен назначаться ранее чем через 12 часов после последней дозы хинина. Таблетки мефлохина рекомендуется запивать большим количеством жидкости. Женщины детородного возраста должны воздерживаться от беременности, используя надежные противозачаточные средства в течение всего времени приема препарата, а также в течение 2 месяцев после приема его последней дозы.

Фансидар (в 1 таблетке содержится 25 мг пириметамина и 500 мг сульфадоксина) принимают однократно: взрослые — 3 таблетки, дети 8-14 лет — 1-2 таблетки, 4-8 лет — 1 таблетку, от 6 недель до 4 лет — 1/4 таблетки. Фансидар обладает и гамонтотропным эффектом, т.е. воздействует на половые клетки малярийного плазмодия, циркулирующие в крови.

Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной P.vivax или P.ovale, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид — примахин. Препарат назначают в течение 14 дней в дозе 0.25 мг/кг основания в сутки. Штаммы P.vivax, резистентные к примахину, встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях можно рекомендовать принимать примахин в дозе 0.25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. Прием примахина может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. Таким больным при необходимости можно назначать альтернативную схему лечения примахином: 0.75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Примахин также обладает гамонтотропным эффектом.

При обнаружении у больного P.falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.

Галофантрин назначается 3 раза в день с интервалом 6 ч в дозе 8мг/кг на прием; курс лечения — одни сутки. При отсутствии мефлохина и галофантрина, наличии противопоказаний к ним или выявленной резистентности назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). Тетрациклин назначают сначала в дозе 1.5 мг/кг, через 6 часов 5 мг/кг, далее в течение 7 суток по 1.5 мг/кг в сутки. Доксициклин назначается по 1.5 мг/кг однократно в течение 7 суток. Лечение хинином в таблетках проводится по той же схеме, которая описана выше.

При лечении тропической малярии со «злокачественнымтечением» (тяжелое течение с развитием осложнений) применяют хинин в виде внутривенных медленных (в течение 4 часов) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными вливаниями хинина — 8 часов. Суточная доза хинина не должна превышать 30 мг/кг. Такая терапия проводится до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на его пероральное введение. Если у больного развивается острая почечная недостаточность, суточная доза хинина уменьшается до 10 мг/кг, ввиду кумуляции препарата.

В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего, в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней (по 25 мг/кг в первый день и 12.5 мг/кг — в последующие дни) в комбинации с одной дозой мефлохина. В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно ( например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (RectocapO). RectocapO у больных тропической малярией не дает полного паразитоцидного эффекта, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику.

Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.

К мероприятиям личной профилактики относятся:

1. Для предупреждения нападения комаров на человека засетчиваютокна, двери, вешают пологи и т.д.

2. Индивидуально используют репелленты ДЭТА, диметилфталат и дру-гие средства, выпускаемые промышленностью разных стран в виде мазей,кремов для нанесения на кожу.

3. Лицам, выезжающим в эндемичные районы, следует проводить хи-миопрофилактику. С этой целью успешно применяют бигумаль, хлолрохин,акрихин, амодиахин, хлоридин.

4. Мероприятия в отношении больных, реконвалесцентов, паразитоно-сителей включают в себя изоляцию больных на дому (в условиях, недос-тупных для укуса комара) или стационаре. Обязательной госпитализацииподлежат больные с тяжелым течением и беременные. Выписка разрешаетсяне ранее чем через 1 день после исчезновения из крови плазмодиев. После выписки из стационара реконвалесценты подлежат клиничес-кому наблюдению инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2мес. с однократным исследованием крови через месяц методом толстойкапли. При появлении лихорадочных приступов на протяжении этого срокаи в последующие 2 года с момента выезда из эндемичной зоны проводитсясрочно исследование крови на малярию методом толстой капли и тонкогомазка (для дифференциации видовых форм).

5. В отношении лиц, общавшихся с больными разобщение не проводит-ся. На территориях, в которых имеется опасность распространения маля-рии, в случае выявления больного или паразитоносителя в его окружениипроводят гемоскопическое обследование членов его семьи и ближайшихродственников.