Специфика подготовительного периода

Подготовительный или диагностический этап кур­са лечения длится около одного месяца. Больные обследуют­ся логопедом, психотерапевтом и медицинским психологом. Психолог принимает участие в комплексном обследовании за­икающегося с 1995 года.

Специфика обследования заикающихся подростков и взрос­лых в 1990-е годы заключалась в том, что специалистами бо­лее тщательно собирался анамнез жизни и болезни пациента (см. приложение 1).

В последнее время специалисты придают особенно большое значение изучению условий жизни заикающихся, так как именно они определяют у подростков и молодых людей раз­витие тех или иных личностных особенностей, в определен­ной мере формируют их характер, в том числе и различные комплексы неполноценности, связанные не только с нарушен­ной речью, но и с такими актуальными в наши дни причина­ми, как социально-экономические (плохое питание и одеж­да, стремление учащихся найти какие-либо заработки, недо­брожелательное отношение к состоятельным членам группы и пр.). С другой стороны, в процессе тщательного знакомства с пациентами у состоятельного меньшинства (особенно у де­тей богатых родителей) наблюдаются такие черты характе­ра, как высокомерие, стремление прихвастнуть своим мате­риальным благополучием, презрительное отношение к мало­имущим членам группы.

Указанные личностные и поведенческие особенности, кото­рые выявляются в процессе обследования и наблюдений, учи­тываются специалистами при проведении групповой и инди­видуальной психотерапии, по мере возможности корригиру­ются либо принимаются за основу лечебно-организационных мероприятий (комплектование лечебных групп, решение воп­роса об индивидуальных занятиях, направление психотера­певтических воздействий и пр.).

Обследование призывников и допризывников также имеет свою специфику и требует со стороны специалиста макси­мальной ответственности, объективности и дополнительных затрат времени, так как от поставленного логотерапевтического диагноза нередко зависит дальнейшая жизнь заикаю­щегося. Поэтому при постановке логотерапевтического диаг-

ноза учитываются данные психологического исследования которые дают возможность решить вопрос о выраженности логофобии у больного.

В начале подготовительного этапа комплексного лечения пациентов обследует врач-психотерапевт логотерапевтического кабинета. На основании данных обследования им делают­ся медикаментозные назначения. При лекарственном лечении учитывается не только состояние нервной системы больного но и особенности личности заикающегося. В последние годы медикаментозные назначения становятся все более специфич­ными и целенаправленными, что обусловлено выявленным в 1990-е годы патоморфозом заикания и его нервно-психичес­кой основой.

Из применяемых лекарств назначаются транквилизаторы типа нозепама (тазепама), сигнопама, а также реланиума (диазепама), седативные и общеукрепляющие средства, проводит­ся витаминотерапия. Широко применяются препараты каль­ция с учетом их общеукрепляющего и противосудорожного действия. В случаях тяжелого заикания, протекающего с пре­обладанием тонических речевых и сопутствующих судорог, в последние годы вместо противосудорожной смеси (бензонал никотиновая и глутаминовая кислоты, кофеин, триоксазин) используются финлепсин и конвулекс. Из ноотропов приме­няются ноотропил, пикамилон, аминалон, пирацетам.

При назначении такого препарата, как фенибут, помимо его транквилизирующего и успокаивающего действия, ис­пользуется прием косвенного внушения, связанный с тем', что в листовке, прилагаемой к лекарству, в разделе «показания к применению» в перечне заболеваний на одном из первых мест указывается заикание.

В силу сложившегося опыта работы врачами межрайонных логотерапевтических кабинетов назначаются такие физиотера­певтические процедуры, как электрофорез по общей и ворот­никовой методике кальция хлорида, бромидов и новокаина; спирт-новокаиновая маска на область жевательных мышц рта' общее ультрафиолетовое облучение; гидротерапия; введение путем электрофореза платифилина, алоэ (назначения выпол­няются в поликлиниках по месту жительства больного после согласования с поликлиническим врачом-физиотерапевтом)

В Городском консультативно-диагностическом логотер'апевтическом центре Санкт-Петербурга имеется опыт исполь-

пациентов (до 25 человек). Во время беседы специалисты рас­сказывают больным об основных особенностях течения заика­ния и эмоционально значимых ситуациях речевого общения, как бы заранее предвидя жалобы многих присутствующих пациентов. Этот психотерапевтический прием «угадывания» дает возможность показать больным, что нарушение их речи и связанные с ним переживания хорошо известны специали­стам и лечебные воздействия будут направлены на уже изу­ченные состояния.

Далее излагается содержание этапов лечения, разъясняют­ся требования, которые будут предъявлены больным (орга­низация правильного режима, упорная самостоятельная ра­бота над речью, принцип партнерства и др.), и проводится демонстрация бывших пациентов, добившихся в процессе ле­чения и занятий хороших результатов.

Таким образом, уже при первой беседе, реализуя приемы рациональной разъяснительной, активизирующей психотера­пии (Карвасарский Б. Д., 1985), а также метод лечебной пер­спективы (Либих С. С, 1974), специалисты стремятся уста­новить с больными необходимый психологический контакт, вооружают их нужными знаниями и, преодолевая представ­ление некоторых пациентов о неизлечимости заикания, ук­репляют в них веру в возможность положительных результа­тов предстоящего курса лечения.

Особенно в этом нуждаются в последние годы пациенты, которые уже имели опыт безрезультатного лечения у экстра­сенсов, парапсихологов, других альтернативных целителей. Располагая информацией о приемах и методах подобных «специалистов», мы подробно объясняем пациентам, что ли­ца, к которым они обращались за помощью, профессиональ­но несостоятельны, разбираем их ошибки, основанные на эле­ментарном незнании заикания и продемонстрированные в телепередачах перед многочисленными зрителями. Развенчи­ваем заведомо ложные «установки» предприимчивых «специ­алистов» из частных медицинских центров на постепенное, в течение 1,5—2 лет, как бы происходящее само собой исчез­новение заикания. На примерах объясняем, что далеко не всегда платное лечение — самое эффективное.

Наиболее значительные трудности в психотерапевтическом плане представляет в настоящее время группа призывников в возрасте от 18 до 27 лет, сознательно не желающих улуч-

шать состояние своей речи, так как в связи с тяжелой степе­нью заикания они получили отсрочку от военной службы. Но кабинет они посещают, потому что не хотят, чтобы в райво­енкоматах их считали уклоняющимися от службы в армии.

В работе с этим контингентом заикающихся не проводят­ся официальные, политически окрашенные беседы о граждан­ском долге, о школе мужества и т. п., больным просто напо­минается, что в настоящее время в вооруженных силах Рос­сии постоянно происходят какие-либо изменения (реформы). В результате такого реформирования может быть пересмот­рен и перечень болезней, дающих льготы при призыве на дей­ствительную службу, и заикающиеся вполне могут быть при­званы в армию, как это делается в ряде других стран, напри­мер, в Израиле, где заикающимся подыскивается работа, не связанная с активной речью (устная информация получена от доктора Халлера, сотрудничающего с хеседом «Авраам» в Санкт-Петербурге).

С другой стороны, пока имеется возможность получать практически бесплатную помощь (оплачивается только разо­вое обследование специалистов, не входящих в штаты лого-терапевтических кабинетов), этим надо воспользоваться, так как человеку, страдающему заиканием, в условиях рыночной экономики и безработицы трудно будет подыскать нужную работу, сделать карьеру и т. п.

Приведенные доводы воспринимаются многими больными с вниманием, и они начинают серьезно относиться к лечеб­ным рекомендациям. В дальнейшей работе с указанным кон­тингентом больных нередко возникает определенная специ­фика, о которой будет сказано ниже.

На логопедических занятиях подготовительного этапа ле­чения проводится работа по нормализации дыхания, голоса, артикуляции, темпа и ритма речи. Все качества здоровой, бессудорожной речи больные отрабатывают на специальных речевых эталонах — на ряде звуков, цифр, а также на раз­личных сочетаниях автоматизированных слов (дни недели, месяцы года и др.) и при произнесении простых фраз, состо­ящих не более чем из 5—6 слов.

На первых групповых логопедических занятиях, когда больные в значительной мере овладели правильным произ­ношением речевых эталонов, т. е. эталоны произносят четко, небыстро, плавно и слитно, проводится психотерапевтическая

работа, направленная на адаптацию заикающегося к услови­ям общения в аудитории.

В силу сложившегося неудачного опыта речевого общения в присутствии большого коллектива людей заикающиеся, особен­но больные с тревожно-мнительными чертами характера, не­смотря на отсутствие речевых затруднений при произнесении ряда звуков, различных вариантов счета и пр., продолжают испытывать чувство страха, с трудом заставляют себя встать с места и начать говорить.

В таких случаях больным разъясняется, что боятся они напрасно, так как речевые эталоны в любом случае произне­сут без заикания, а привычная боязнь аудитории в данной ситуации не имеет под собой почвы в связи с тем, что окру­жающие испытывают аналогичные ощущения, имеют те же цели и задачи.

Обычно после такой беседы большинство пациентов чувству­ют себя более спокойно и уверенно. В этих случаях специа­лист несколько усиливает психологическую нагрузку. Боль­ного приглашают выйти перед аудиторией и дают ему инст­рукцию: произнести эталоны с различной интонацией и силой голоса — от шепота до очень громкой речи; только с помо­щью образца, без употребления слов, произнести восклица­тельную фразу, похвалить кого-либо из присутствующих, по­благодарить или сделать выговор и т. п. Эта работа сопровож­дается беседой о роли правильного интонирования речи, громкого голоса и четкой артикуляции в приобретении и тре­нировке таких качеств характера, как смелость, решитель­ность, контактность, уверенность в своих силах, что особен­но важно в наше время, когда необходимо научиться завое­вывать себе место в жизни.

Указанные выше качества здоровой речи больные продол­жают закреплять в специальных тренировочных диалогах и во фразах-образцах. С этой целью им предлагается придумать и написать ряд простых вопросов и фраз, которыми больные должны пользоваться как образцами здоровой речи на про­тяжении всего курса лечения. При подготовке группы к ра­боте над тренировочным диалогом руководитель рекоменду­ет больным составлять вопросы таким образом, чтобы они по своему содержанию не затрагивали неприятных для партне­ра тем. К ним в последние годы можно отнести материальное положение, т. е., например, наличие у товарища по группе

машины, престижные зарубежные туристические поездки, место работы больного и должность, место работы его роди­телей. Специалист следит за тем, чтобы учащиеся элитных учебных заведений не устраивали бесед по типу викторин, так как в обычных массовых школах резко снижен уровень пре­подавания гуманитарных предметов, и учащиеся старших классов нередко затрудняются ответить на простые вопросы по литературе, истории и т. п.

Непосредственно перед началом работы специалист в ин­дивидуальном порядке просматривает вопросники и в случае необходимости вносит в них изменения. В дальнейшем, пе­рейдя к тренировке свободного диалога, не ограниченного рамками какой-либо узкой темы, больные в большинстве слу­чаев уже подготовлены к корректному ведению беседы, а ру­ководитель, не прибегая к директивным приемам, незаметно направляет беседу в нужное русло.

Такой подход к лечебно-коррекционной работе на первом этапе курса лечения дает возможность создать в группе ат­мосферу доверия, взаимоподдержки, психологического ком­форта, помогает больным постепенно избавиться от эмоцио­нальной напряженности, скованности, привычного для мно­гих страха общения.

В речевом отношении больным предъявляются следующие требования: вопросы и ответы пациенты должны произносить четко, ритмично, медленно, достаточно громко, точно так, как они произносят эталоны здоровой речи. При этом собе­седник, отвечающий на вопрос, обязательно должен между вопросом и ответом выдержать 2-секундную паузу, обеспечи­вая тем самым спокойный темп и четкий ритм всей вопрос­но-ответной беседы. Партнер, который задает вопросы, пре­дупреждается о том, что от качества его речи, т. е. от того, насколько ему удается говорить медленно, четко, ритмично и громко, во многом зависит речь его собеседника, так как на правильно заданный вопрос по подражанию ответить без речевых затруднений легче, чем на вопрос, сформулирован­ный нечетко и произнесенный с заиканием. Такое предупреж­дение как бы обязывает ведущих диалог еще более сознатель­но и ответственно относиться к проводимой тренировке, вы­рабатывает у членов группы дух товарищества, умение думать не только о своем успехе, но и о других больных. Отвлечение от собственных ощущений и переживаний, забота о речи парт-

нера особенно важны в психологическом и логотерапевтичес-ком плане для заикающихся, у которых речевое нарушение протекает на фоне психастенической и истероидной акценту­аций характера.

В процессе тренировки речи большое внимание уделяется и манере поведения больных. Специалист рекомендует им сохранять во время беседы непринужденную позу, не совер­шать лишних движений, периодически смотреть в лицо друг другу. Для успешной реализации этих задач пациенты, тща­тельно контролируя технику своей речи, не должны забывать и о смысловой стороне диалога. Руководитель разъясняет чле­нам группы, что стремление к единству формы и содержания речи даст им возможность говорить с нужной интонацией, использование только смысловых жестов приблизит занятия к условиям естественного общения.

Фразы-образцы, так же как и набор тренировочных воп­росов, не должны иметь отрицательно значимой окраски. Больным рекомендуется использовать простые фразы разно­го содержания, не объединенные одной сюжетной линией. Например: «Сегодня на улице хорошая солнечная погода» и «На стене висит портрет Пушкина». Такой подбор дидакти­ческого материала дает возможность пациентам, у которых в подавляющем большинстве случаев заикание протекает на фоне ускоренного темпа и нарушенного ритма речи, произно­сить фразы-образцы более плавно и слитно, с завершенной по­вествовательной интонацией, а «автономное» содержание фраз при моделировании заикающимся монологического высказы­вания позволяет ему достаточно легко ощутить между фраза­ми необходимую 2-секундную паузу. Специалист разъясняет больным, что правильная расстановка пауз в развернутом монологе нужна для создания четкой ритмической структу­ры речевого потока и особенно важной представляется для пациентов с ускоренным темпом речи и нарушенным ритмом дыхания, так как именно во время паузы должен быть сде­лан достаточно глубокий диафрагмальный вдох. Редуцирован­ная пауза и соответственно укороченный вдох приводят к недостаточному речевому выдоху, что может спровоцировать судорожную речь на вдохе.

Многолетний опыт показывает, что набор из произвольно написанных пациентом пятидесяти простых фраз (без пред­варительной развернутой инструкции о том, какое содержа-

ние нужно в них вложить) является, по сути дела, неслож­ным психологическим тестом. Нередко пятидесяти фраз бы­вает достаточно для того, чтобы получить от больного до­полнительную информацию о его личностных особенностях, уровне знаний и представлений, условиях жизни, не всегда осознанных желаниях и т. п.

В последние годы, особенно в тот период, когда в Санкт-Петербурге были введены талоны на продукты и многие из наших пациентов недоедали, тема еды и ностальгия по отно­сительно сытному времени зазвучала во многих фразах-образ­цах.

Если взрослые люди в основном понимали неуместность указанной темы при составлении тренировочного дидактичес­кого материала, то во фразах-образцах подростков очень час­то упоминалось о еде и ее отсутствии. Например: «Я очень люблю пироги с яблоками. Раньше мама часто пекла мои любимые пироги. Мне нравится теплый круглый хлеб. Теперь в нашем холодильнике много свободного места. Обеды в учи­лище стали очень плохими» и т. п.

Хорошо понимая пациентов и сочувствуя им, специалис­ты все же не допускают тренировку подобных фраз-образ­цов. Больным объясняется, что при многократном повторе­нии одних и тех же фраз возникает эффект самовнушения. Поэтому фразы-образцы должны быть либо нейтральны по своей эмоциональной окраске, либо их содержание должно быть окрашено положительными эмоциями. Редактируя во время индивидуальных бесед список фраз-образцов, специа­лист помогает больным найти в их жизни те положительные стороны, которые могли бы быть отражены во фразах.

На занятиях больным рассказывается о том, что на протя­жении всей истории России и, в частности, Санкт-Петербур­га людям часто приходилось переживать трудные времена, но эти времена проходили и начинались светлые периоды, что у них, молодых людей, в жизни будет еще много хорошего. Главное — научиться активно преодолевать трудности, в том числе и речевые. Такие утешительные и активизирующие пси­хотерапевтические беседы, проиллюстрированные конкретны­ми историческими примерами, помогают создать в лечебной группе правильный психологический настрой и нацелить па­циентов на упорную логопедическую работу. В отдельных случаях, особенно нуждающиеся студенты и учащиеся сред-

них специальных учебных заведений, проживающие в Василеостровском районе Санкт-Петербурга, направлялись на 1,5 ме­сяца в дневной стационар диспансера.

В подготовительном периоде курса лечения параллельно с рациональной психотерапией и логопедическими занятиями с пациентами проводятся и сеансы аутогенной тренировки.

Вопрос применения аутотренинга при лечении заикания разрабатывался С. М. Любинской (1970), Ю. Б. Некрасовой (1980), В. М. Шкловским (1979, 1994), Л. С. Волковой (1996) и др.

Нами также подробно описаны принципы и методика про­ведения аутогенной тренировки при устранении заикания у подростков и взрослых (Миссуловин Л. Я., 1988, 1997). По­этому в настоящей работе остановимся только на некоторых вопросах, касающихся специфики проведения аутотренинга с указанным контингентом больных в последние годы.

Если установочная беседа, которой предваряется курс ауто­генной тренировки, и система упражнений по мышечной ре­лаксации остаются такими же, как и в прошлые десятиле­тия, то в последние годы формула самовнушения на коллек­тивных сеансах включает в себя положения самого общего характера. Конкретизируется самовнушение на сеансах в не­больших психотерапевтических группах (3—4 пациента). Оно учитывает цели и задачи заикающихся, их личностные осо­бенности, уровень логофобии при общении в эмоционально значимых ситуациях, социальное и материальное положение больных.

В процессе индивидуальной работы с пациентами на раз­ных этапах курса лечения уточняется, еще более конкрети­зируется формула самовнушения в зависимости от условий жизни пациента, работы, учебы и степени достигнутых успе­хов в плане преодоления заикания. Эти рекомендации боль ной учитывает при самостоятельном проведении аутотренин­га вне логотерапевтического центра.

Таким образом, основной особенностью проведения ауто­тренинга в курсе комплексной терапии заикания в последние годы является переход к занятиям в небольших группах и тщательный учет индивидуальных особенностей больного и социально-экономических условий, в которых он находится. Подготовительный этап курса лечения в подавляющем боль­шинстве случаев завершается психотерапевтической беседой,

которая переходит в активную тренировку речи больных. (Только в отдельных случаях и при условии отсутствия про­тивопоказаний проводится сеанс внушения в бодрствующем состоянии с применением суггестивных приемов. Методика проведения этой психотерапевтической процедуры подробно описана в монографии «Заикание и его устранение» (Миссу­ловин Л. Я., 1997). Практический отказ от указанного сеан­са объясняется тем, что он в значительной степени дискреди­тирован альтернативными психотерапевтами и другими пред­ставителями частных медицинских структур, не знающими заикания и не владеющими профессионально техникой про­ведения сеанса внушения.)

В психотерапевтической беседе, которая проводится в при­сутствии родственников больных и всех сотрудников лого-терапевтического центра (т. е. специально создается силь­ное эмоциональное напряжение, обеспечивающее повышен­ную психологическую зависимость пациентов от специалиста), раскрываются причины возникновения заикания и вторич­ных логоневротических наслоений, объясняется механизм «порочного круга» (заикание — страх речи — усиление заи­кания, появление эмоционально значимых речевых ситуаций) и приемы, помогающие больному из него выйти. Проводится демонстрация пациентов, ранее успешно окончивших курс ле­чения, что особенно важно для некоторых больных, скепти­чески относящихся к возможности излечения заикания. При этом и специалист, и пациенты, уже овладевшие навыками здоровой речи, подчеркивают ведущую роль в достижении положительных результатов упорной самостоятельной рабо­ты над речью вне центра, неукоснительное выполнение всех рекомендаций специалистов.

Сразу же после беседы начинается активная речевая тре­нировка. Начинать работу следует с больным, от которого можно ожидать хорошей отраженной и диалогической речи. Первые фразы, а затем и более развернутые высказывания, произнесенные таким больным без заикания, воодушевляют не только его, но и оказывают активизирующее воздействие на лечебную группу и всю аудиторию в целом, рождают в паци­ентах чувство уверенности в своих силах и в успехе лечения.

Все, что говорится в процессе этого (завершающего подго­товительный этап курса лечения) занятия — установочная психотерапевтическая беседа, демонстрация ранее успешно

лечившихся пациентов, значительно улучшенная речь боль­ных,— все это окрашивается положительными, радостны­ми эмоциями, разряжает состояние психологической напря­женности, возникшее у пациентов в процессе рассказа спе­циалиста о психопатологических механизмах заикания и логофобии.

Заканчивается занятие введением охранительного режима (режима молчания).