ДИАГНОЗ. Методика исследования при подозрении на карциному толстой и прямой кишки:

Методика исследования при подозрении на карциному толстой и прямой кишки:

1. Пальпация живота. Опухоль толстой кишки можно прощупать примерно у одной трети больных; уплотнение характеризуется типичной твер­достью, бугристостью, безболезненностью. Метастазы можно прощупать в пе­чени и в пупке, при аноректальной карциноме также в паховых узлах.

2. Пальцевое исследование особенно важно при карциноме прямой кишки, которая у 75% больных располагается на расстоянии, дости­гаемом введенным пальцем. Больного необходимо исследовать или в лежачем положении на левом боку, или в коленно-локтевом положении или лучше всего в положении на спине с подтянутыми к животу ногами и натужившегося как при дефекации (таким путем можно достигнуть глубины в 10—12 см). Пальпа-торнью данные типичны: плотная, бугристая, безболезненная опухоль; извле­ченный палец бывает окровавлен. Индагация позволяет также получить пред­ставление о размерах опухоли, фиксации ее, т. е. о проникновении в окружаю­щие ткани и о стадии развития; в общем считают, что за полгода опухоль обрастает примерно одну четвертую часть окружности прямой кишки (рис. 108).

3. Ректоскопия. Приблизительно 75% опухолей толстой кишки ло­кализуется в области, доступной этому методу исследования. Вид медуллярных и желатиновых опухолей настолько типичен, что макроскопический диагноз является практически безошибочным, при полипозных и скиррозных формах он не бывает так убедителен и его необходимо дополнить пробной эксцизией. Биоптические данные необходимо оценивать критически, так как легко может случиться, что отрезают часть слизистой из окружности опухоли.

При карциноме ректосигмоидиальной области кишечное содержимое в пря­мой кишке бывает, как правило, жидким и смешанным с кровью и слизью. Прямая кишка плохо очищается и после повторных промываний видимость бывает хуже, чем обычно. Этот симптом «грязной прямой кишки» всегда подозрителен, и нельзя отказываться от тщательного осмотра. Следу­ющим очень подозрительным симптомом является обнаружение крови на слизистой прямой кишки, которая сама бывает нена­рушенной; обычно кровь стекает из сигмовидной петли. (При геморрое кровь лишь изредка втекает обратно в прямую кишку и находится только в ее ниж­ней части.)

Важным условием является не довольствоваться возможным выявлением ба­нального или доброкачественного поражения в нижних отделах прямой кишки (геморрой, трещина и полип), а иметь в виду возможность одновремен­ного наличия злокачественной опухоли, локали­зующейся в более орально расположенных отделах.

4. Ирригоскопия. Для более высоко расположенных участков тол­стого кишечника Ирригоскопия гмеет такое же значение, как ректоскопия для опухолей прямой кишки и тазового отдела толстой кишки. Характерным симп-тсмсм является постоянный дефект наполнения (необходимо избегать ошибки, путая с плотными каловыми массами). Этот дефект проявляется: а) как краевой или центральный дефект с неправильными или изъеденными контурами, б) как аннулярная стриктура, в) как препятствие при наполнении, причем верхняя часть столба бария опять-таки имеет изъеденные контуры (рис. 105,106).

Ирригоскопия может ввести в заблуждение в том случае, если не удалось запслнгть при наполнении толстую кишку (у пожилых и обессиленных лиц, при моторном перераздражении, обусловленном опухолью), или если опухоль расположена в недоступных ссмотру местах: в изгибах и петлях толстой кишки в особенности там, где оба колена прикрывают друг друга, на задней стенке слепой кишки, в прямой кишке (см. также рис. 88).

Отрицательные ирригсскопические данные при клиническом подозрении не должны вызывать ощущения «мнимой безопасности», а являться поводом для повторного и дополнительного исследования.

5. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта должно производиться только в том случае, если предшествующая Ирригоскопия выявила удовлетворительную проходимость; в противном случае могла бы произойти закупорка кишечника контрастным веществом над местом локализации препятствия. Из этих опасений всегда дают только меньшее количество бария и наблюдают продвижение его с корот­кими интервалами. Далее этот метод допустим у больных перед операцией. Ценность его состоит, главным образом, в том, что он позволяет определить величину опухолевой инфильтрации в оральном направлении, и у больных, не удерживающих наполнение, заменяет ирригоскопию.

^.Исследование кала. Вид кишечного содержимого зависит от анатомического характера опухоли и от реакции кишечника: моторическое раздражение вызывает с одной стороны — спазм, с другой стороны — гипер­кинез; следовательно, кьл будет пли плотным бобовидным, или жидким, часто комбинированным (ложный понос). Раздражение секреции обусловли­вает примесь слизи, изъязвлеьио — примесь крови. Взаимоотношение кишечного содержимого и слизи зависит ст локализации опухоли. При раке правой части толстой кишки примеси в кале бывают так тесно перемешаны, что обычно макро­скопически не обнаруживаются, и лишь только химическое исследование вы­являет наличие белка и крови (стр. 142) При раке левой части примеси хотя

и бывают перемешаны с калом, но так, что они определяются при внешнем осмотре. При раке прямой кишки примеси обнаруживаются на каловых массах и, главным образом, без кала (при тенезмах).

Тесьмовидный или лентообразный кал типичен не для рака кишечника, а для раздраженной тол­стой кишки.

Выявление ранних форм заболевания. Начальная, из­лечиваемая стадия рака толстой и прямой кишки часто просматривается так же, как и при других карциномах, но не так вследствие отсутствия признаков, как вследствие их нехарактерности. Поэтому врач всегда должен думать о такой возможности и заботиться о ранней диагностике на основании выборочного метода выявления ранних форм заболевания. Критерием могут служить сле­дующие показатели:

1. возраст старше 30 лет (Й5% больных),

2. изменение характера стула,

3. кишечная диспепсия, урчание и переливание и другие неприятные ощу­щения в животе у здоровых до того времени лиц, если они исчезают при обыч­ном лечении диетой примерно в течение 14 дней,

4. энтероррагия, особенно в сочетании с тенезмами.

5. резистентность живота,

6. необъяснимая анемия или кахексхм,

7. приступообразные боли в животе с вздутием и задержкой газов.