АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ВАСКУЛИТЫ КОЖИ

. . . , _t> И , . .{'/.., , ί*ί *> * '·"

Определение.Аллергический васкулит — воспаление стенки сосу­дов в результате аллергических реакций. При выделении самостоятель­ной нозологической формы подразумевается первичное поражение со­суда в качестве шокового органа.

Этиология и патогенез.В настоящее время выделяют следующие факторы, вызывающие развитие аллергических васкулитов: 1. инфек-

ционные (бактерии — бета-гемолитический стрептококк группы А, зо­лотистый стафилококк, микобактерии туберкулеза, лепры; вирусы ге­патитов А, В, С, простого герпеса, гриппа; грибы — Candida albicans); 2. лекарственные средства — инсулин, пенициллин, стрептомицин, суль­фаниламиды, витамины, стрептокиназа, тамоксифен, оральные контра­цептивы и др.; 3. химические вещества — инсектициды, продукты пере­гонки нефти; 4. пищевые аллергены — молочные белки, глютен.

Васкулиты встречаются при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, первичный билиарный цир­роз, язвенный колит, ВИЧ-инфекция, криоглобулинемия и др., а также при различных злокачественных новообразованиях (лимфопролифера-тивных заболеваниях и раке).

Классификации васкулитов основываются на клинических и гисто­логических признаках, размере пораженных сосудов, глубине процесса, этиологических факторах, что вызывает большие трудности. В практике дерматологов встречаются в основном кожные васкулиты мелких сосу­дов, реже — некротические васкулиты крупных сосудов — узловатый по­лиартериит, гранулематозные васкулиты, гигантоклеточные артерииты, узловатые васкулиты.

Иммунофлюоресцентные и ультраструктурные исследования выя­вили в стенках посткапиллярных венул отложение иммуноглобулинов классов G, М, А, компонентов комплемента (Clq, C3) и фибрина.

В патогенезе аллергических васкулитов выделяют две фазы — раннюю и позднюю. В первой фазе отмечается интрапериваскуляр-ное отложение циркулирующих иммунных комплексов и активация комплементного каскада; активация тучных клеток и высвобождение медиаторов, что приводит к гиперкоагуляции и микроваскулярному тромбозу; во второй фазе наблюдается экспрессия антигенов эндоте-лиальными клетками; последние в качестве антиген-презентующих клеток активируют Т-лимфоциты, которые начинают выделять ци-токины, что приводит к такому же повреждающему эффекту как и в ранней фазе.

Клиническая картина. Ведущим клиническим признаком аллерги­ческих васкулитов при поражении мелких венул является «пальпируемая пурпура», слегка возвышающаяся над уровнем кожи (в начале процесса она может не определяться на ощупь). Размеры высыпаний варьируют от булавочной головки (в начале заболевания) до нескольких сантиметров. Встречаются также папулезные, везикулезные, буллезные, пустулезные и язвенные формы. Наиболее часто поражаются нижние конечности, од­нако нередко процесс распространяется и надругие участки (как прави-

ло, остаются интактны лицо, ладони и подошвы, слизистые оболочки). В некоторых случаях больные ощущают незначительные зуд и боль. По разрешении процесса отмечается гиперпигментация, в некоторых слу­чаях — атрофические рубцы.

Поражения кожи могут быть изолированными или проявлением системного процесса.

Выделяют следующие основные клинические варианты кожных васкулитов: 1. геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха); 2. папуло-некротический васкулит (Вертера-Дюмлинга); 3. полиморф­ный васкулит (аллергический артериолит Руитера и трехсимптомный синдром Гужеро-Блюма); 4. уртикарный; 5. узловатый васкулит (при этом поражаются крупные глубоко расположенные сосуды).

Геморрагический васкулит характеризуется образованием на коже эритематозных пятен, быстро приобретающих геморрагический характер. При этой форме возможно вовлечение в процесс суставов, а также внутренних органов, в основном — пищеварительного трак­та и почек.

Папуло-некротический васкулит характеризуется полушаровид­ными папулами размером до крупной горошины, которые некротизиру-ются с образованием в итоге поверхностных рубчиков.

Полиморфный васкулит проявляется пурпурой, везикулами, пу­зырями, папулами, некрозами, язвами. Возможно вовлечение внутрен­них органов.

Узловатый васкулит характеризуется воспалительными более или менее крупными узлами, в некоторых случаях — язвами и некрозом. Диагноз, как правило, устанавливается гистологически.

Уртикарный васкулит проявляется уртикарными элементами, ко­торые в отличие от крапивницы существуют длительно, по разрешении оставляют пигментацию.

Диагностика.Диагноз аллергического васкулита устанавливается на основании анамнеза, клинической картины, данных гистологическо­го иследования, прямой РИФ, выявляющей отложение иммуноглобу­линов, компонентов комплемента и фибрина.

Дифференциальная диагностикапроводится с пигментно-пурпу-розными дерматозами, напулонекротическим туберкулезом, узелковой лимфомой кожи.

Лечениеначинается с устранения воздействия на организм этиоло­гического фактора. Общая терапия включает средства, нормализующие состояние сосудистой стенки (препараты кальция, витамины С и Р), ан-тигистаминные препараты (применяются Η1-блокаторы, возможна их

комбинация с Н2-блокаторами). При их недостаточной эффективнос­ти, а также при системных проявлениях заболевания рекомендуются кортикостероидные средства. При системном процессе и недостаточной эффективности кортикостероидных препаратов показаны иммуносуп-рессивные препараты.

Наружное лечение проводится, как правило, кортикостероидными и эпителизирующими средствами.