Глаз и глазница

Орган зрения состоит из глазного яблока, его защитных частей (глазни­ца и веки) и придатков глаза (слезный и двигательный аппарат). Глазница (орбита) по форме напоминает усеченную четырехгранную пирамиду. У ее вершины находится отверстие для зрительного нерва и глазничной арте­рии. По краям зрительного отверстия прикрепляются 4 прямые мышцы,

Рис. Ш.261. Компьютерная томограмма глазницы. Видны тени пи мышц глаза, зрительных нервов.

верхняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко. Стенки глаз­ниц составлены многими лицевыми костями и некоторыми костями мозго­вого черепа. Изнутри стенки выстланы надкостницей.

Изображение глазниц имеется на обзорных рентгенограммах черепа в прямой, боковой и аксиальной проекциях. На снимке в прямой проекции при носоподбородочном положении головы по отношению к пленке обе глаз­ницы видны раздельно, причем очень четко выделяется вход в каждую из них в форме четырехугольника с закругленными углами (см. рис. III.253). На фоне глазницы определяется светлая узкая верхняя глазничная щель, а под входом в глазницу — круглое отверстие, через которое выходит под­глазничный нерв. На боковых снимках черепа изображения глазниц про­ецируются друг на друга, однако нетрудно различить верхнюю и нижнюю стенки прилежащей к пленке глазницы. На аксиальной рентгенограмме тени глазниц частично накладываются на верхнечелюстные пазухи. Отверс­тие канала зрительного нерва (округлая или овальная форма, диаметр до 0,5—0,6 см) на обзорных снимках незаметно; для его исследования выпол­няют специальный снимок, отдельно для каждой стороны.

Свободное от наложения соседних структур изображение глазниц и глаз­ных яблок достигается на линейных томограммах и особенно на компьютер­ных и магнитно-резонансных томограммах. Можно утверждать, что орган зрения — идеальный объект для КТ ввиду выраженных различий в поглоще­нии излучения в тканях глаза, мышцах, нервах и сосудах (около 30 HU) и ретробульбарной жировой клетчатке (-100 HU). Компьютерные томограм­мы позволяют получить изображение глазных яблок, стекловидного тела и хрусталика в них, оболочек глаза (в виде суммарной структуры), зрительного нерва, глазничных артерии и вены, мышц глаза (рис. Ш.261). Для наилучше-492

го отображения зрительного нерва срез проводят по линии, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Что же касается магнитно-резонансной томографии, то она обладает особыми достоинствами: не сопро­вождается рентгеновским облучением глаза, дает возможность исследовать глазницу в разных про­екциях и дифференцировать скопления крови от других мягкотканных структур (рис Ш.262).

Новые горизонты в изучении морфологии органа зрения открыло ультразвуковое сканиро­вание. Применяемые в офтальмологии ультразву­ковые аппараты снабжены особыми глазными датчиками, работающими на частоте 5—15 мГц. В них до минимума уменьшена «мертвая зона» — ближайшее пространство перед пьезопластинкой звукового зонда, в пределах которого не реги­стрируются эхосигналы. Эти датчики обладают высокой разрешающей способностью — до 0,2—

0,4 мм по ширине и фронту (в направлении ультразвуковой волны). Они позволяют выполнять измерения различных структур глаза с точностью до 0,1 мм и судить об анатомических особенностях структуры биологических сред глаза на основании величины затухания ультразвука в них.

Ультразвуковое исследование глаза и глазницы может быть проведено двумя методами: А-методом (одномерная эхография) и В-методом (соногра-

Рис Ш.263. Сонограмма глаза. Отслойка сетчатки (указано стрелками).

фия) В первом случае на экране осциллоскопа наблюдают эхосигналы, со­ответствующие отражению ультразвука or границ анатомических сред глаза (см рис. 11.39). Каждая из этих границ отражается на эхограмме в виде пика. Между отдельными пиками в норме располагается изолиния. Ретро-бульбарные ткани обусловливают на одномерной эхограмме сигналы раз­личной амплитуды и густоты. На сонограммах формируется изображение акустического среза глаза (рис. Ш.263).

Для того чтобы определить подвижность патологических очагов или ино­родных тел в глазу, сонографию производят дважды: до и после быстрого из­менения направления взгляда, или после перемены положения тела из верти­кального в горизонтальное, или после воздействия на инородное тело маг­нитным полем. Подобная «кинетическая» эхография позволяет определить, фиксирован ли очаг или инородное тело в анатомических структурах глаза.

10.4.1. Повреждения и заболевания органа зрения

По обзорным и прицельным рентгенограммам легко определяют перело­мы стенок и краев глазницы. Перелом нижней стенки сопровождается за­темнением верхнечелюстной пазухи вследствие кровоизлияния в нее. Если трещина глазницы проникает в околоносовую пазуху, то могут выявляться пузырьки воздуха в глазнице (эмфизема глазницы). Во всех неясных случа­ях, например при узких трещинах в стенках глазницы, помогает КТ.

Травма может сопровождаться проникновением инородных тел в глаз­ницу и глазное яблоко. Металлические тела размером более 0,5 мм без труда распознаются на рентгенограммах. Очень мелкие и малоконтрастные инородные тела выявляют с помощью специальной техники — так называ­емых бесскелетных снимков глаза. Их делают на маленьких пленках, введен­ных после анестезии в конъюнктивальный мешок под глазное яблоко. На снимке получается изображение переднего отдела глаза без наложения тени костных элементов. Для того чтобы точно локализовать инородное тело в глазу, на поверхность глазного яблока накладывают протез Комберга—Бал-тина. Снимки с протезом выполняют в прямой и боковой проекциях с рас­стояния 60 см. Полученные снимки анализируют с помощью специальных схем, нанесенных на прозрачную целлулоидную пленку, и определяют ме­ридиан глаза, на котором расположено инородное тело, и расстояние его от плоскости лимба в миллиметрах.

Существенно облегчили поиск и точную локализацию инородных тел в глазнице и глазном яблоке эхоофтальмоскопия и компьютерная томография. Ультразвуковая диагностика внутриглазных осколков основывается на вы­явлении так называемого осколочного эхосигнаяа — короткого импульса на одномерной эхограмме (рис. III.264). По месту этого пика на изолинии судят о локализации инородного тела — в передней камере глаза, внутри хрусталика, в стекловидном теле или на глазном дне. Важным признаком эхосигнала, указывающим на его осколочную природу, является исчезнове­ние пика при малейшем изменении направления оси биолокации. Совре­менные ультразвуковые аппараты при благоприятных условиях позволяют обнаружить осколки диаметром 0,2—0,3 мм.

Для планирования экстракции инородного тела важно знать его маг­нитные свойства. Во время эхографии включают электромагнит. Если фор-

Рис. III.264. Ультразвуковое исследование глаза при инородном теле (кусочек

стекла).

а — эхограмма; б — сонограмма.

ма и величина «осколочного» эхосигнала не изменяются, то предполагают амагнитность осколка или наличие выраженных рубцов вокруг него, пре­пятствующих его смещению.

На сонограммах внутриглазные осколки видны как дополнительные акустические тени на фоне однородного поля акустического среза глаза (см. рис. III.264).

Большинство заболеваний с поражением глазного яблока диагностируют с помощью прямой офтальмоскопии и ультразвукового исследования. Компью­терную или магнитно-резонансную томографию применяют главным обра­зом для распознавания поражений заднего отдела глазницы и выявления их интракраниального распространения. Очень полезны томограммы для ус­тановления объема глазных мышц и утолщений зрительного нерва при не­врите.

Ультразвуковое исследование и МРТ широко используют при помутне­ниях оптических сред глаза в тех случаях, когда прямая офтальмоскопия малоэффективна. Например, при бельмах роговицы эхография позволяет определить ее толщину, а также положение и толщину хрустали­ка, что необходимо при выборе хирургической техники кератопластики и кератопротезирования.При пленчатой катаракте,т.е.частичном или полном помутнении вещества или капсулы хрусталика, обнаруживают единственный «хрусталиковый» эхосигнал, указывающий на наличие плен­чатой структуры между стекловидным телом и роговицей. Незрелая катаракта сопровождается появлением на одномерной эхограмме до­полнительных мелких эхосигналов между двумя хрусталиковыми сигна­лами.

При помутнении стекловидного тела можно установить степень его акустической неоднородности. Типичную картину дает очаговый эндофтальмит — тяжелое заболевание глаза, сопровождающееся по­терей прозрачности стекловидного тела.

При опухолях глаза ультразвуковое исследование дает возможность оп­ределить точную локализацию и площадь поражения, прорастание в сосед­ние оболочки и ретробульбарное пространство, наличие в новообразовании мелких очагов некроза, кровоизлияния, кальцификации. Все это в ряде случаев позволяет уточнить природу опухоли.

Лучевые исследования необходимы при патологическом выстоянии глазного яблока из глазницы — экзофтальме. При анализе рентгенограмм черепа сразу исключают так называемый ложный экзофтальм — выстояние глазного яблока при врожденной асимметрии костей лицевого черепа. Природу истинного экзофтальма устанавливают по­средством сонографии, КТ или МРТ. Эти методы позволяют обнаружить ге­матому при травме, кисту или опухоль в тканях глазницы либо прорастаю­щую из соседней области, мозговую грыжу в полости глазницы или распро­странение в последнюю воспалительного процесса из клеток решетчатого лабиринта.

У отдельных больных наблюдается пульсирующий экзоф­тальм. Он может быть проявлением аневризмы глазничной артерии, ар­териальной гемангиомы, поражения каротидно-венозного соустья. Если нет возможности выполнить КТ- или MP-ангиографию, то производят каро-тидную ангиографию (рентгеноконтрастное исследование сонной артерии и ее ветвей). Вариантом является перемежающийся экзофтальм, возникаю­щий при варикозном расширении вен глазницы, И в этом случае решаю­щее значение в диагностике имеют ангиографические методики — КТ-, MP-ангиография или венография глазницы.

Экзофтальм иногда развивается в результате эндокринных рас­стройств, в частности при тиреотоксикозе. В этих случаях он связан с уве­личением внеглазных мышц (особенно медиальной прямой мышцы), что

ЭКЗОФТАЛЬМ

Односторонний

Т

Двусторонний

Рентгенография черепа

КТ или МРТ

Асимметрия костей черепа (ложный экзо­фтальм)

Изменений не обнаружено

Обнаружены признаки объемного образова­ния в полости черепа или глазницы

А

Радиоиммунный

анализ

^ Сонография <

КТ или МРТ

четко регистрируется на компьютерных и магнитно-резонансных томо­граммах. Они же позволяют обнаружить экзофтальм, обусловленный накоплением жира в полости глазницы. На схеме показана примерная тактика обследования, проводимого с целью выяснения причин экзоф­тальма.

Для исследования слезных путей разработаны две лучевые методики: рентгеновская и радионуклидная дакриоцистография. В обоих случаях после анестезии конъюнктивы 0,25 % раствором дикаина 1—2-граммовым шприцем через тонкую затупленную иглу вводят раствор контрастного ве­щества в верхнюю или нижнюю слезную точку. При рентгеновской дакрио-цистографии вливают рентгеноконтрастный препарат и производят снимки (в последнее время методом выбора является дигитальная рентгенография, позволяющая получить изображение слезных путей без наложения костных элементов), при радионуклидной дакриоцистографии вводят РФП и выпол­няют сцинтиграфию на гамма-камере.

В норме на снимках видны почти горизонтально идущие слезные ка­нальцы, соединяющиеся в слезный мешок. Длина слезного канальца около 0,7 см. Слезный мешок без резкой границы переходит в носослезный про­ток, открывающийся в носовой полости. Длина носослезного протока до­стигает 2—2,5 см, а диаметр колеблется от 0,2 до 0,8 см.

Дакриоцистографию применяют при нарушении функции слезных путей. Специалист в области лучевой диагностики должен установить степень проходимости носослезного протока, локализацию сужения и, по возможности, его причину. При окклюзии протока наблюдается рас­ширение его престенотической части, уменьшение или отсутствие поступ­ления контрастного вещества или РФП в полость носа. Причинами об­струкции могут быть камни, повреждения глазницы, хронический дакрио­цистит, а также состояния после пластических оперативных вмеша­тельств.

⁽Иафа отбыла За видимым пределом целые Mufm невидимых подробностей.