Полость носа и околоносовые пазухи

Полость носа занимает центральное положение в лицевом черепе. Она разделена пополам перегородкой, составленной вертикальной пластинкой решетчатой кости и сошником. Заднее отверстие носовой полости сошник делит на две части — хоаны. Переднее отверстие носовой полости — так на­зываемое грушевидное отверстие — образовано костями верхней челюсти и сверху замыкается носовыми костями. Вокруг полости носа располагаются парные околоносовые, или придаточные, пазухи. Они сообщаются с носо­вой полостью при помощи ходов, или каналов, выстланы слизистой обо­лочкой и в нормальных условиях заполнены воздухом, вследствие чего хо­рошо видны на рентгенограммах как светлые и четко ограниченные обра­зования (рис. Ш.253).

К моменту рождения у плода сформированы клетки решетчатого лаби­ринта и имеются маленькие верхнечелюстные пазухи. Развитие околоносо­вых пазух происходит в основном внеутробно, преимущественно в первые 10—14 лет, и завершается к 20—25 годам.

Изображение полости носа и околоносовых пазух получают на рентге­нограммах и томограммах. Особенно показательны томограммы, произве­денные при малом угле качания рентгеновской трубки (так называемые зо-нограммы). Рентгенограммы и томограммы производят в прямых передних и боковых проекциях. Обычно исследование начинают с выполнения об­зорного снимка в передней подбородочной проекции (см. рис. Ш.253). На нем различимо грушевидное отверстие, а сама полость носа имеет вид тре-

угольного просветления, разделенного узкой вертикальной тенью костной перегородки. По обе стороны от нее выделяются тени носовых раковин, а между ними — светлые промежутки носовых ходов.

Вокруг полости носа на передних и боковых снимках и томограммах оп­ределяются околоносовые пазухи. Лобные синусы находятся над носовой по­лостью и глазницами, проецируются на нижнепередние отделы чешуи лоб­ной кости и разделены костной межпазушной перегородкой. Кроме того, каждая пазуха может быть разбита на несколько ячеек дополнительными

Рис. HI.254. Компьютерные томограммы головного мозга.

а — на уровне решетчатых и основных пазух: 1 — верхнечелюстные пазухи, 2 — клет­ки решетчатого лабиринта, 3 — основные пазухи; б —- на уровне основания черепа: большая ангиофиброма (х), идущая из носоглотки и прорастающая кости основания черепа.

перегородками. Размеры лобных синусов весьма вариабельны. В одних слу­чаях они вообще отсутствуют или очень малы, в других, наоборот, распро­страняются далеко в стороны, формируя надглазничные бухты. Решетчатые клетки располагаются по бокам от носовой перегородки, несколько вдаются в полость глазниц и входят в верхнюю и среднюю носовые раковины. На пе­редних снимках решетчатые клетки накладываются на изображение основ­ных пазух, но на боковых снимках видны кпереди от них, под тенью проды­рявленной пластинки.

На рентгенограммах и томограммах наиболее отчетливо вырисовываются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, расположенные по сторонам носовой полости. Каждая из этих пазух на передних снимках обусловливает просвет­ление приблизительно треугольной формы с резкими очертаниями, а на бо­ковых снимках — просветление не совсем правильной четырехугольной фор­мы. На переднем снимке в верхневнутренней части пазухи виднеется неболь­шое просветление — отображение круглого отверстия основания черепа. Па­зуха может быть не полностью разделена тонкими костными перегородками.

Разработаны методики, искусственного контрастирования околоносовых пазух. В частности, в верхнечелюстную пазуху контрастное вещество вводят путем прокола наружной стенки полости носа в нижнем носовом ходе после предварительной анестезии. Эта методика получила название гайморографии, ее применяют по специальным показаниям в учреждениях, где нет компью­терного томографа, при дифференциальной диагностике полипозных раз­растаний, кист и опухолей. Компьютерная томография в последние годы на-

читает играть большую роль в исследовании околоносовых пазух, в том числе при опухолевых поражениях (рис. Ш.254). Томограммы дают возмож­ность определить объем и распространенность опухолевого образования и состояние окружающих тканей и полостей.

10.1.1. Заболевания носа и околоносовых пазух

Повреждения пазух связаны с переломами костей, в окружении которых они находятся. Щель перелома и смещение отломков определяют по рентге­новским снимкам или томограммам. Кровоизлияние в поврежденную пазуху сопровождается ее затемнением. Если же воздух из пазухи проник через тре­щину ее костной стенки в окружающие ткани, то на рентгенограммах можно заметить светлые пузырьки газа на фоне этих тканей. Наиболее часто наблю­даются переломы носовых костей, для которых характерно смещение отлом­ков кзади и книзу. Задача рентгенолога сводится не столько к тому, чтобы выявить линию перелома, сколько к тому, чтобы установить степень дефор­мации костной части носа до и после вправления отломков.

Всякое замещение воздуха в пазухе другой тканью (экссудат, кровь, грануляции, опухоль) приводит к уменьшению или исчезновению ее про­света и, следовательно, к затемнению ее на снимках (рис. III.255).

Острое воспалительное поражение пазухи выражается в гиперемии, отеке и инфильтрации слизистой оболочки. На рентгеновских снимках по-

Рис. Ш.255. Рентгенологическая картина поражений околоносовых пазух (схема).

а: 1 - нормальные паз™,, I£*-—^«82S5SS1ESZSS* U£
теома лобного синуса, 2 - Угощение ^изистои ои g _{и хроН}ичес-

3 - аплазия ЛОбнОГО СИНуса, 4'Затемнение Решетчатого ^л«^оиР _{б fl}^P_cffi^_{caj 2} -
ком воспалении, 5 - полипозный ^^^_с^₄^^t S^txo^xou на верхне-
киста верхнечелюстной пазухи, 3 — саркома верхней чел™ i~

челюстную пазуху.

Pie. III.256. Обзорная рентгенограмма околоносовых пазух. Интенсивное одно­родное затемнение левой верхнечелюстной пазухи при остром гнойном гайморите.

является узкая тень в виде полоски по краям пазухи (см. рис. III.255). Про­зрачность пазухи все больше понижается в результате набухания слизистой оболочки и появления воспалительного экссудата. В конце концов на рент­генограммах и томограммах обнаруживают интенсивное однородное затем­нение пазухи (рис. III.256). При вертикальном положении больного в этой пазухе могут быть видны горизонтальный уровень жидкости и газ над ним. Переход воспалительного процесса на костные стенки пазухи сопровожда­ется их утолщением за счет периостальных наслоений или деструкции.

При хроническом гиперпластическом синусите вследствие утолщения слизистой оболочки вдоль костных стенок пазухи на рентгенограммах и особенно на томограммах определяются интенсивные пристеночные затем­нения. Их контур, обращенный внутрь пазухи, четкий, но обычно слегка волнистый или неровный. При развитии полипозного синусита пристеноч­ные затемнения становятся неравномерными и на фоне деформированного просвета пазухи видны дугообразные или кулисоподобные контуры адено-матозных полипов (см. рис. III.255).

Кисты наблюдаются главным образом в верхнечелюстных пазухах. Они развиваются из слизистой оболочки и содержат светло-желтую жидкость,

богатую кристаллами холестерина. На рентгенограммах и томогааммах *™ ™^в™^ются ™ °^{бразования} « ов"о1 «J2SSSS кой формы, примыкающие к одной из стенок пазухи (см. рислЖХ*

ТОГО ЧТОбы ОТЛИЧИТЬ КИСТУ Верхнечелюстной Пазухи ОТретенционнойкисш

зубного происхождения, врастающей в пазуху со стогны альвеоля^с^ отростка (околокорневая, или фолликулярная, кнТта) необходимо дополнительно произвести снимки зубов. Они позволяют уста­новить отношение кисты к корням зубов и дну верхнечелюстной пазухи. При дифференциации киста и крупного полипа необходимо учитывать клинические и рентгенографические данные, но легче всего это сделать с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, посколь­ку последние сразу указывают на жидкое содержимое в случае кисты.

Доброкачественные ■ злокачественные опухоли вырисовываются в соот­ветствующей пазухе в виде круглой, овальной или причудливой тени с ров­ными или бугристыми очертаниями (см. рис. Ш.255). Очень просто рас­познать остеому, так как она имеет костную плотность и структуру. Хондромы дают ограниченные затемнения с волнистыми контурами; в их толще могут определяться известковые включения. Ангиофибромы образуют мягкотканные узлы, способные далеко распространяться из носо­глотки в полость носа или околоносовой пазухи и вызывать разрушения костей лицевого и основания мозгового черепа (см. рис. II 1.254). Раки саркомы, возникающие в околоносовых пазухах и составляющих их костях, быстро приводят к деструкции стенок пазухи и ее интенсивному за­темнению на снимках. Особую роль в их диагностике играют компьютерная и магнитно-резонансная томография.