И синдромы поражения скелета

Патологические процессы, развивающиеся в опорно-двигательном ап­парате, приводят к различным и весьма полиморфным рентгенологическим проявлениям. При этом, с одной стороны, одни и те же заболевания в зави­симости от индивидуальных особенностей пациента и стадии болезни могут вызывать различные симптомы, а с другой — противоположные по характеру и прогнозу патологические состояния иногда сопровождаются очень схожими изменениями. В связи с этим оценивать рентгенологичес­кие данные следует только с учетом клинической картины и результатов лабораторных исследований. Нужно также иметь в веду, что рентгенограм­ма, отображающая лишь минерализованную основу кости, может быть нор­мальной при поражениях мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Вследствие этого в течении многих заболеваний выделяют скрытый («рент-генонегативный») период. Таким пациентам необходимо производить дру­гие лучевые исследования — КТ, МРТ, сонографию, остеосцинтиграфию.

Основные отклонения от нормы, наблюдаемые при рентгенологичес­ком исследовании, можно сгруппировать следующим образом: 1) изме­нения положения, формы и величины костей; Ъ) изменения поверх­ности костей (их контуров на рентгенограммах); 3) изменения костной структуры: а) нарушение целости костных балок; б) перестройка струк-

28-J 324

Рис. Ш.221. Рентгенологические проявления поражений костей и суставов (схема).

1—5 — изменения структуры костей: 1 — нормальная структуре, 2 — остеопороз, 3 — остеолиз концевой фаланги (указано стрелкой), 4 — очаги деструкции и секвестр; 5 —остеосклероз; 6—10 — изменения надкостницы и суставов: 6 — отслоенный пе­риостит, 7 — бахромчатый (кружевной) периостит и артрит (деструкция суставных поверхностей), 8 —- игольчатый периостит (спикулы), периостальные «козырьки» (указаны стрелками), деформирующий артроз, 9 — «луковичный» периостит, кост­ный анкилоз, 10 — ассимиляция периостальных наслоений, подвывих в суставе.

туры кости; в) остеолиз и остеонекроз; г) деструкция и секвестрация костной ткани; 4) изменения рентгеновской суставной шели (рис. Ш421).

Первая группа признаков почти не нуждается в пояснениях. Изменения положения костей могут быть как аномалией развития, так и следствием переломов и вывихов. Изменение нормальной формы костя бывает при ано­малиях развития или возникает вследствие снижения прочности кости (при витаминной недостаточности, деминерализации кости и др.). К изменению в—мины костя ведет ее разрушение или новообразование. Утолщение кости принято называть гиперостозом. Он образуется в результате повышенной функциональной нагрузки или избыточного разрастания и окостенения надкостницы при расстройствах кровообращения, интоксика­циях, воспалительных поражениях. Равномерное уменьшение кости проис-

ходит при ее недоразвитии или атрофии. Причиной атрофии чаще все­го являются ограничения локомоторной функции скелета и нейродистро-фические нарушения.

Изменения наружной поверхности костя наблюдаются при деструкции кортикального слоя воспалительного или опухолевого происхождения. Кроме того, на кости могут быть выступы, связанные с нарушением разви­тия (экзостозы) или воспалительным процессом (остеофит ы), но наиболее часто изменения контуров кости объясняются структурными сдвигами в надкостнице.

В норме надкостница на рентгенограммах не видна, но в патологичес­ких условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. В зависимости от природы процесса (воспалительная или невоспалительная) его называют периоститом или периостозом. При воспалительных пораже­ниях надкостница отодвигается от поверхности кости экссудатом и обы­звествляется. Это — так называемый отслоенный периостит (см. рис. III.221). Он имеет вид нежной узкой прерывистой полоски, распо­ложенной на некотором расстоянии от контура кости. Затем масса обыз-вествленной надкостницы увеличивается и она иногда приобретает вид бахромы от портьеры («бахромчатый», или «кружевной», периостит). При костных опухолях — саркомах — наблюдаются окос­тенение надкостницы, отодвинутой от краев новообразования,— пери ©-е* тит в виде козырька, а также окостенения по ходу сосудов, идущих из надкостницы в кость (их не вполне точно называют игольчатым периоститом). Добавим, что сонография позволяет обнаруживать из­менения объема надкостницы и находящиеся под ней скопления крови или гноя в «рентгенонегативный» период.

Изменения костной структуры возникают прежде всего при переломах и выражаются в перерыве костных балок и трабекул: в кости появляется линия, или щель, перелома, имеющая различное направление и протяжен­ность (подробнее см. далее). При нейродистрофических поражениях может наблюдаться рассасывание костной ткани, при котором на снимках обнаруживают неправильной формы дефект костного вещества с расплывчатыми границами. При расстройстве питания костной ткани раз­вивается остеонекроз. Омертвевший участок кажется более плотным на фоне окружающей кости. Костные балки в области некроза не выдержи­вают обычной нагрузки и спрессовываются, что приводит к деформации кости и еще большему повышению интенсивности ее тени.

При ряде заболеваний возникает деструкция — разрушение кост­ных балок и целых участков кости и замещение их гноем, грануляциями или опухолевой тканью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, в то время как края давно существующих очагов становятся ровными и уплотненны­ми. Деструкция нередко ведет к отторжению костных фрагментов и их омертвению. Такие свободно лежащие и некротизированные куски кости называют секвестрами.

Большое значение в рентгенодиагностике имеет симптом перестройки костной структуры. Под перестройкой кости понимают любое изменение костной структуры, сопровождающееся появлением новой структуры вза­мен предшествовавшей. Различают физиологическую и пато­логическую перестройку. К физиологической относят все виды изме-

28*

нения структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедея­тельности человека под влиянием тех или иных условий труда и быта, заня­тий спортом. Такая перестройка происходит в костной системе здорового человека на протяжении всей жизни. Для нее характерно уравновешивание процессов созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка может совершаться в результате дистрофических, воспалительных и других процессов и обычно сопровождается преобладанием процессов рассасыва­ния или новообразования костных элементов.

Наиболее часто наблюдается один из видов перестройки — остеопо-р о з (разрежение кости). Он выражается в равномерном уменьшении ко­личества костных балок в единице объема кости. На рентгенограммах осте-опороз проявляется повышением прозрачности кости, истончением корти­кального слоя и расширением костномозгового канала, подчеркнутостью контуров кортикального слоя вокруг всей кости. В губчатом веществе эпи­физов, метафизов и в плоских костях наблюдается крупнопетлистая кост­ная структура (см. рис. 111,221). Остеопороз может иметь пятнистый харак­тер и проявляться в виде отдельных мелких или более крупных участков просветления либо быть диффузным и равномерным. По протяженности различают 4 формы остеопороза: местный, регионарный, распространенный и системный. Местный остеопороз — ограниченный участок разрежения костной структуры: обычно это начальное проявление деструкции кости. Регионарным называют остеопороз, захватывающий целую анатомическую область. Как правило, разрежение костной структуры определяется в сус­тавных концах костей при артритах. Распространенным считают остеопо­роз, распространяющийся на все кости одной конечности, что обычно свя­зано с нарушением кровообращения или иннервации этой конечности. Системный остеопороз поражает весь скелет.

Под остеосклерозом понимают такое изменение костной структуры, при котором отмечается увеличение количества костного веще­ства в единице объема кости. В губчатом веществе определяется мелкопет­листая структура вплоть до такой, при которой неразличим костный рису­нок. В длинных костях отмечаются утолщение кортикального слоя и суже­ние костномозгового канала.

Остеосклероз может быть ограниченным или системным. Последняя форма наблюдается сравнительно редко: при некоторых врожденных болез­нях (мраморная болезнь), отравлениях соединениями фтора (флюороз). Множественные участки остеосклероза в костях выявляются при интокси­кации тяжелыми металлами, некоторых видах лейкоза, деформирующей ос-теодистрофии, почечной остеодистрофии, остеобластических метастазах рака.

Своеобразным видом перестройки являются так называемые л о о з е-ровские зоны перестройки. Они развиваются в тех случаях, когда нормальная кость подвергается чрезмерной нагрузке или физиологи­ческая нагрузка прилагается к патологически измененной кости (напри­мер, при витаминной недостаточности). При этом в области перегрузки возникает острый асептический некроз. Чаще всего он проявляется как по­перечно или косо идущая в кости полоса просветления, в которой уже не видно костных балок. Если нагрузка прекращена и проведена иммобилиза­ция, то благодаря деятельности надкостницы и эндоста образуется подобие костной мозоли и формируется новая структура, которая может выдержать

повышенную нагрузку. В противном случае может возникнуть настоящий перелом («с т р е с с-п ерело м»).

Изменение рентгеновской суставной щели - признак поражения суста­ва. Равномерное сужение суставной щели чаще всего указывает на дистро­фическое состояние суставных хрящей (см. рис. Ш.221). Неравномерное сужение наблюдается при артритах и может сочетаться с разрушением за­мыкающих пластинок и субхондрального слоя сочленяющихся костей. При фиброзном анкилозе определяется исчезновение замыкающей костной пластинки, а при костном анкилозе- переход костных балок из одного эпифиза в другой.

Выше перечислены далеко не все рентгенологические симптомы по­вреждений и заболеваний скелета, но и из изложенного ясно, сколько раз­нообразных и нестандартных сочетаний их может наблюдаться в реальной действительности. Хотя рентгеновское изображение кости кажется демон­стративным и понятным, для точного распознавания ее поражений от врача требуются хорошая общая клиническая подготовка и педантичный анализ лучевой семиотики.

Как-то раз фирма «Фармфабрик» забыла выслать бланки заказов аптеке № 210 города Нью-Йорка и, не­смотря на повторные запросы, так ничего и не присла­ла. Это заставило Роберта Фиша, провизора аптеки, послать фирме вместе с составленным от руки зака­зом письмо следующего содержания: «Господа! Ваш компьютер, ведающий сбытом готовой продукции, и я плохо понимаем друг друга. Если вы больше не высы­лаете бланков заказов, то, пожалуйста, дайте нам знать об этом, только и всего. Неужели в вашей фирме боль­ше не работает никто из обыкновенных живых людей, кто бы мог ответить нам? Нью-Йорк. Аптека № 210».

Через некоторое время вместе с очередной пар­тией медикаментов в аптеку пришел ответ: «Дорогой сэр! Заполните, пожалуйста, шесть бланков заказов. И, пожалуйста, извините нас за задержку. Дело в том, что, к великому нашему сожалению, нам все еще приходится использовать в качестве служащих обыкновенных людей. В этом-то вся беда! Подпись: ИБМ-402».

(«Знание-сила».- 1989.- № 2)