Вертеброгенный болевой синдром

Общей причиной боли в любом отделе позвоночника — шейном, груд­ном, поясничном или крестцовом — является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов, а компрессия вызвана центральным или боковым стенозом позвоночного канала. Предрасполага­ющим фактором может быть узкий позвоночный канал как индивидуаль­ный вариант развития.

Частое возникновение вертеброгенного болевого синдрома объясняет­ся сложностью анатомического строения позвоночника и важностью его функции. Достаточно отметить, что только в шейном отделе позвоночника, помимо 7 позвонков, имеются 25 синовиальных и 6 фиброзно-хряшевых соединений и многочисленные связочные структуры. Перегрузка позво­ночника, слабое развитие мускулатуры шеи и спины, многие патологичес­кие процессы ведут к дегенеративно-дистрофическим изменениям в меж­позвоночных дисках и суставах. В суставах они первоначально выражаются в синовитах, а затем в подвывихах (нестабильная фаза), в дисках — в нару­шении их функции и снижении высоты, нестабильности в двигательном сегменте. Уже эти изменения ведут к динамическому стенозу позвоночного канала, т.е. к стенозу, который возникает при сгибании, разгибании или ротации позвонков. В частности, верхний суставной отросток при этом оказывает давление на нервный корешок,

В дальнейшем наступает фаза стабилизации, которая характеризуется более или менее стойким органическим стенозом позвоночного канала. В межпозвоночных суставах его возникновение обусловлено увеличением суставных отростков и образованием остеофитов, особенно на нижних сус­тавных отростках. Причиной стеноза часто служат хрящевые грыжи. Грыжа

представляет собой выпячивание части диска кзади, что влечет за собой центральный стеноз позвоночного канала, или в сторону, что приводит к боковому стенозу и сужению канала, в котором находится нервный коре­шок. Различают три степени выраженности грыжи диска: 1) местное вы­пячивание — студенистое ядро диска расплющено, в результате чего фиб­розное кольцо незначительно выбухает в просвет спинномозгового канала; 2) протрузш — более значительное сплющивание студенистого ядра, кото­рое по-прежнему остается внутри фиброзного кольца, при этом отмечается более значительное выбухание диска в просвет спинномозгового канала; 3) пролапс, или экструзированный диск,— студенистое ядро проникает через фиброзный диск, но находится внутри задней продольной связки. Отдель­но выделяют фрагментацию диска, т.е. отрыв его кусочка и образование свободного фрагмента (секвестра).

Распознавание и дифференциальную диагностику заболеваний, обу­словливающих вертеброгенныи болевой синдром, чаще всего осуществляют с помощью лучевых методов. Исходный метод — обзорная рентгенография позвоночника. Она позволяет определить конфигурацию позвоночного столба, установить наличие и характер поражения, наметить уровень иссле­дования для КТ и МРТ.

КТ и МРТ стали основными способами диагностики болевого синдро­ма, точнее, установления его природы. Измерение позвоночного кана­ла, определение степени и типа его деформации, выявление обызвест­влений, гипертрофии связок, хрящевых грыж, артроза межпозвоноч­ных суставов, опухолей в позвоночном канале, оценка состояния спинного мозга — вот далеко не полный перечень возможностей луче­вых методов (рис. II 1.209, III.210).

В сочетании с миелографией КТ позволяет дифференцировать дефор­мации субарахноидального пространства при грыжах, экстрадуральных, ин-традуральных и интрамедуллярных опухолях, менингоцеле, сосудистых де­формациях и т.д. Понятно, насколько важны результаты КТ при планиро­вании хирургического лечения. Сходные сведения получают при МРТ, причем ее ценность особенно велика при шейной радикулопатии, так как на томограмме демонстративно вырисовываются спинной мозг, грыжи дис­ков, остеофиты.

В тех случаях, когда больной жалуется на боли в позвоночнике, а пато­логических изменений при неврологическом и рентгенологическом иссле­дованиях не выявлено, всегда уместно, особенно у пожилых людей, выпол­нить остеосцинтиграфию, так как метастазы клинически не проявляющей­ся опухоли в позвонках на сцинтиграммах видны, как правило, гораздо раньше, чем на рентгенограммах. Таким образом, тактику лучевого иссле­дования при вертеброгенном болевом синдроме следует выбирать исходя из возможностей лучевых методов (табл. III. 1).

Основную массу обращающихся к врачу по поводу болей в позвоноч­нике составляют больные с дистрофическими поражениями. Общее пред­ставление о них должен иметь каждый клиницист независимо от его специ­ализации. Дистрофические поражения позвоночника — это комплексные по­ражения, затрагивающие все кости, суставы и мягкие ткани позвоночного столба. В зависимости от преобладающего компонента целесообразно разли-

27-1324

Рис. Ш.209. Компьютерная томограмма позвонка. Заднебоковая грыжа межпо­звоночного диска.

Рис. III.210. Магнитно-резонансные томограммы позвоночника и спинного мозга.

а — грыжи дисков при остеохондрозе, сдавливающие спинной мозг; 6 — локальное сдавление спинного мозга (томограмма выполнена по способу «быстрого спин-эха»).

нать пять типов поражения: остеохондроз, деформирующий спондилез, меж­позвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска (рис. Ш.211).

Дистрофические изменения в межпозвоночном диске ведут к его функ­циональной недостаточности, которую первоначально можно определить по

Таблица III. 1. Лучевые методы при вертеброгенном болевом синдроме

функциональным рентгенограммам (рис. III.212). При сгибании, разгиба­нии или ротационных движениях в позвоночнике определяется либо бло­када, либо нестабильность пораженного двигательного сегмента. Это озна­чает, что на функциональных снимках либо совершенно не меняются взаи­моотношения между двумя соседними позвонками, либо, наоборот, возникает усилен­ная подвижность их вплоть до соскальзывания одного из по­звонков по отношению к дру­гому. Такое соскальзывание называют псевдоспон-дилолистезом, т.е. лож­ным соскальзыванием. Дело в том, что существует аномалия развития позвоночника, при которой в межсуставном отде­ле дуги позвонка имеется щель (дефект), вследствие че­го может развиться соскаль­зывание позвонка кпереди, т.е. спондилолистез. Другим признаком остео­хондроза, непосредственно связанным с дегенерацией и истончением межпозвоночно­го диска, является умень­шение его высоты,т.е. расстояния между смежными горизонтальными площадка-

27*

Рис. III.212. Функциональная рентгенография шейного отде­ла позвоночника. Снимки вы­полнены при обычном поло-* жении головы (а), сгибании (б) и разгибании (в). Блокада двигательного сегмента Cvi— Cvti из-за остеохондроза (ука­зано стрелками).

ми тел позвонков. Замыкающие пластинки тел позвонков утолщаются, а лежащая под ними губчатая костная ткань склерозируется (с у б х о н д-ральный склероз). Диск не может в полной мере выполнять свою функцию. В качестве компенсации возникают костные разрастания по

Рис. Ш.213.Чрескожное удаление грыжи межпозвоночного диска.

краям тел позвонков, вследствие чего увеличивается суставная поверх­ность. Эти разрастания в основном направлены перпендикулярно к про­дольной оси позвоночника, т.е. являются продолжением горизонтальных площадок тел позвонков.

Сквозь разрывы в волокнах фиброзного кольца хрящ может выступать в сторону — так образуются хрящевые грыжи (см. рис. III.209, III.210). По локализации различают центральные, заднебоковые, боковые фо-раминальные и боковые экстрафораминальные грыжи диска. Иногда хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окру­жает ободок склероза. Такую грыжу по имени изучившего ее ученого назвали грыжей Шморля. Однако клинически значимы главным обра­зом задние и заднебоковые грыжи, поскольку они влекут за собой ком­прессию нервных корешков, оболочек спинного мозга и мозговой ткани. Выше уже отмечалось, что эти грыжи распознают посредством КТ, МРТ и миелографии.

Под контролем КТ производят чрескожные интервенционные вмеша­тельства: биопсию межпозвоночного диска, дискэктомию, хемонуклеолиз (введение в ядро диска энзима химопаина; рис. Ш.213). В некоторых случа­ях для уточнения деталей структурных поражений диска в него путем пунк-

ции вводят контрастное вещество, а затем производят рентгенографию ис­следуемого отдела. Такое рентгенологическое исследование называют дис­кографией.

Деформирующий спондилез представляет собой адапта­ционное состояние, развивающееся при поражении периферических слоев фиброзного кольца диска. При этом состоянии высота межпозвоночного диска почти или совсем не уменьшается, субхондральный склероз не отме­чается, но на рентгенограмме вырисовываются костные мостики от тела вышележащего позвонка к телу нижележащего, т.е. располагающиеся вдоль продольной оси позвоночника (см. рис. Ш.211). Эти костные мостики об­разуются вследствие дегенерации и окостенения передней продольной связки и околопозвоночных тканей.

Артроз в межпозвоночных суставах по существу ничем не отличается от деформирующего остеоартроза в любом суставе. Он характеризуется сужением суставной щели, утолщением замыкающих кост­ных пластинок эпифизов, субхондральным склерозом и появлением крае­вых костных разрастаний — остеофитов, которые могут привести к суже­нию боковых карманов (рецессусов) позвоночного канала и сдавлению нервных корешков.

Анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз, болезнь Форестье) по ряду признаков напоми­нает деформирующий спондилез. При нем также происходит костеобразо-вание под передней продольной связкой и в превертебральных тканях, но оно распространяется на значительном протяжении, обычно охватывая весь или почти весь грудной отдел позвоночника. Не вызывает затруднений диагностика кальциноза межпозвоночного диска: отложения в нем извести демонстративно вырисовываются на снимках и томограммах. Вследствие разволокнения и высыхания диска в нем иногда образуются щели, за-полненные не известью, а газом, которые также четко выделяются на рентгенограммах и КТ. Этот симптом дистрофического состояния хряща принято называть в а к у у м-ф еноменом. Он встречается при пораже­нии не только межпозвоночных дисков, но и других суставов, например коленного.