А — рентгенограмма; б — томограмма.

Рис. Ш.42.Острый милиарный туберкулез у ребенка. Легкие усеяны множествен­ными мельчайшими однотипными очагами.

узлы, в других — их очертания теряются в тени перифокальной инфильтра­ции. Выявлению гиперплазии лимфатических узлов помогает томография, особенно компьютерная. По мере излечения узлы уменьшаются, в корне остаются фиброзные изменения.

Диссеминированный туберкулез легких встречается в различных формах (милиарный, острый и хронический диссеминирован­ный), причем рассеяние очагов может происходить гематогенным или бронхогенным путем.

При остром гематогенно-диссеминированном туберкулезе в легочных по­лях определяются множественные равномерно распределенные однотипные очаговые тени. Легкие при этом умеренно вздуты, но прозрачность их сниже­на, а легочный рисунок частично скрыт за очаговой россыпью (рис. Ш.42).

Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез характеризу­ется волнообразным течением с повторным высыпанием и частичным расса­сыванием очагов. Для него характерно двустороннее поражение верхушек и дорсальных отделов верхних долей (рис. 111.43). Очаги разнообразны по ве­личине, множественные, обычно продуктивные. Они расположены на фоне усиленного легочного рисунка (за счет фиброза). Слияние очагов и их распад приводят к возникновению тонкостенных каверн. Они служат источником бронхогенного обсеменения — появления ацинозных или дольковых очагов уплотнения легочной ткани в средних и нижних отделах легких.

Очаговый туберкулез — это фактически сборная группа раз­личных по генезу туберкулезных поражений легких послепервичного пе­риода. Их отличительная черта т наличие неравномерно и асимметрично расположенных очагов разных формы и размера, преимущественно в вер-

Рис. HI.43. Обзорная рентгенограмма легких и схема к ней. Хронический диссеминированный туберкулез. Многочисленные очаги, местами сливающиеся, и каверна в верхней доле правого легкого (указана стрелкой). Очаги бронхоген-ной диссеминации в среднем отделе левого лег­кого.

хушках и подключичных отделах легочных полей (см. рис. III.18). На пе­редней рентгенограмме общая протяженность поражения не должна превы­шать ширины двух межреберных промежутков (не считая верхушек), иначе говорят уже не об очаговом, а о диссеминированном процессе.

Инфильтративный туберкулез легких отображается на рентгенограммах как типичное ограниченное затемнение легочного поля. Субстратом затемнения является перифокальное воспаление вокруг вновь образовавшегося или обострившегося старого туберкулезного очага. Протя­женность и форма затемнения варьируют в широких пределах: то это ок­руглый фокус в подключичной зоне, то крупная облаковидная тень, соот­ветствующая какому-либо субсегменту или сегменту, то инфильтрация ле­гочной ткани вблизи междолевой щели (так называемый перисциссурит: от

Рис. III.44. Двусторонняя дольковая казеозная пневмония.

«сциссура» — междолевая щель). Динамика инфильтрата различна. В бла­гоприятных случаях перифокальное воспаление полностью рассасывается, а казеозный центр уплотняется. На снимках остается небольшое фиброзное поле или уплотненный очаг, но наблюдается расплавление инфильтрата с образованием каверны. Иногда весь инфильтрат подвергается творожисто­му перерождению, инкапсулируется и превращается в туберкулему.

Казеозная пневмония принадлежит к тяжелым формам ту­беркулезного поражения. Она характеризуется инфильтрацией целой доли легкого с быстро возникающим казеозным распадом и образованием по­лостей или появлением множественных дольковых очагов, также склонных к слиянию и распаду (рис. III.44).

Туберкулема легких — один из вариантов прогрессирования легочного очага или инфильтрата. На рентгенограммах выявляется округ­лой, овальной или не совсем правильной формы тень с резкими и слегка неровными контурами (см. рис. 11.13). Тень интенсивная, иногда в ней вы­деляются более светлые участки распада полулунной формы или более плотные включения — отложения извести. В легочной ткани вокруг тубер-кулемы или на расстоянии от нее могут быть видны тени туберкулезных очагов и посттуберкулезных рубцов, что помогает в дифференциальной Диагностике с первичным раком легкого (см. ниже).

Кавернозный туберкулез легких возникает как следствие распада легочной ткани при любых формах туберкулеза. Его характерный

Рис. Ш.45. Большая туберкулезная каверна (указана стрелками) в подключичной зоне левого легкого, связанная «дорожкой» с корнем легкого.

рентгенологический признак — наличие кольцевидной тени в легочном поле (рис. Ш.45). Иногда каверна ясно вырисовывается на обзорных или при­цельных рентгенограммах. В других случаях она плохо различима среди тени туберкулезных очагов и склероза легочной ткани. В этих случаях помогает томография. При свежем кавернозном туберкулезе склеротические явления обычно незначительные, но в дальнейшем наступает сморщивание поражен­ных отделов, которые пронизаны грубыми тяжами и содержат многочислен­ные туберкулезные очаги: процесс переходит в фазу цирроза.

Цирротический туберкулез легких — конечный этап прогрессирования туберкулеза, сопровождающегося распадом легочной ткани. Пораженная часть легкого, чаще всего верхняя доля, резко умень­шена, склерозирована. Бе тень на снимках неоднородна из-за сочетания участков склероза, деформированных туберкулезных каверн, плотных оча­гов, отдельных вздутий легочной ткани. Органы средостения смещены в сторону поражения, межреберные промежутки сужены, имеются плевраль­ные наслоения, соседние отделы легких вздуты.

2.4.8. Первичный рак легкого

Первичный рак легкого в ранних фазах развития не дает отчетливых субъективных симптомов и ясной клинической картины. Несоответствие клинических проявлений болезни и анатомических изменений служит при­чиной того, что больной не обращается к врачу» На пути болезни должна быть преграда — массовое обследование населения с применением флюоро-

графин или рентгенографии. Ежегодному обследованию подлежат контин-генты, у которых наиболее часто развивается рак легкого: курящие мужчины старше 45 лет и лица, страдающие хроническими заболеваниями легких. У всех больных, у которых на флюорограммах или рентгенограммах обнару­жены изменения в легких, необходимо в первую очередь исключить рак.

Основные методы рентгенодиагностики первичного рака легкого — рентгенография легких в двух проекциях при высоком напряжении на трубке и томография или КТ легких. С их помощью можно обнаружить обе основные формы рака — центральную и периферическую.

Центральный рак исходит из эпителия сегментарного, долево­го или главного бронха. В ранней фазе изображение опухоли трудно заме­тить из-за ее малой величины и большого числа теней в корне легкого, по­этому при небольших кровохарканьях неясной природы или необъяснимом кашле, сохраняющемся более 3 нед, показано бронхологическое исследова­ние. Затем при преимущественно эндобронхиальном росте опухоли появ­ляются симптомы нарушения вентиляции и кровотока в сегменте или доле, связанной с бронхом, просвет которого сужен опухолью. Рентгенологичес­кая картина этих нарушений — гиповентиляции, обструктивной эмфиземы и, наконец, ателектаза — описана выше (см. с. 181). В этих случаях про­водят томографию или КТ. Малейшее сужение бронха, неровность его кон­туров, дополнительная тень в просвете подтверждают предположение об опухолевом процессе.

При преимущественно экзобронхиальном росте опу­холи и местном утолщении стенки бронха тень на томограммах появляется сравнительно рано, а затем, когда размер ее превысит 1—1,5 см, становится заметной и на рентгенограммах. Схожие признаки наблюдаются и при пе-рибронхиальном узловатом раке. Наоборот, при разветвленном пе-рибронхиальном раке изображение узла опухоли отсутствует. В прикорневой зоне определяется участок усиленного рисунка, составлен­ный из извилистых полосок, радиарно расходящихся в легочное поле и со­провождающих сосудисто-бронхиальные разветвления. Тень корня плохо дифференцирована. На томограммах можно заметить сужение просвета до­левого или сегментарного бронха и отходящих от него ветвей. При сцинти-графии выявляют отчетливое нарушение кровотока в легочном поле. В конце концов при всех вариантах роста центрального рака возникает ате­лектаз сегмента, доли или всего легкого (рис. 111.46).

Рентгенологическим выражением малого периферического рака является одиночный очаг в легком (рис. 111.47). Его особенности следующие: 1) не­большая величина (предел различимости на флюорограмме 4—5 мм, на рентгенограмме 3 мм); 2) малая интенсивность тени (даже при диаметре 10-15 мм эта тень слабее, чем тень туберкулемы или доброкачественной опухоли); 3) округлая форма; реже встречаются также тени треугольной, ромбовидной и звездчатой формы; 4) относительно нерезкие контуры (тоже по сравнению с тенью кисты или доброкачественной опухоли). Из­вестковые включения наблюдаются редко - лишь в 1 % случаев перифе­рического рака.

По мере роста опухоли тень ее становится более округлой, но края ее более фестончатые или просто бугристые, что хорошо определяется на ли-

Рис. III.46. Рак переднего сегментарного бронха. Небольшое уплотнение корня правого легкого и узкая тень, пересекающая правое легочное поле (указана стрел­ками),— отображение резко спавшегося переднего сегмента (ателектаза).

а — рентгенограмма легких в прямой проекции; б — в боковой.

Рис. 111.47. Фрагменты рентгенограмм легких одной и той же больной.

а — маленький периферический рак легкого (указан стрелками); б — заметное увеличение опухоли (указана стрелками) через 5 лет.

нейных и компьютерных томограммах (рис. 111.48). Характерны также более выраженная неровность на каком-либо одном участке и втяжение на контуре в том месте, где в опухоль входит бронх. Тень опухоли неоднород­ная, что объясняется бугристостью ее поверхности. В случае распада в тени опухоли появляются просветления. Они могут иметь вид двух-трех малень­ких полостей или одной большой краевой либо центрально расположенной полости. Известна и так называемая полостная форма рака, когда на сним­ках вырисовывается округлая полость, напоминающая каверну или кисту (рис. II 1.49). Раковую природу ее выдает неровность внутренней поверхнос­ти и бугристое утолщение на ограниченном участке одной из стенок полос­ти (симптом «кольца с перстнем»). При опухолях диаметром более 3—4 см нередко определяются «дорожки» к плевре и корню легкого.

При наличии рентгенограмм, выполненных в разные сроки, можно ус­тановить примерный темп роста опухоли (см. рис. Ш.47). В общем время удвоения ее объема варьирует от 45 до 450 дней. У лиц пожилого возраста опухоль может расти очень медленно, так что ее тень порой почти не меня­ется в течение 6—12 мес.

Ценные сведения получают при КТ. Она позволяет уточнить распро­страненность центрального рака, прорастание его в органы средостения, состояние внутригрудных лимфатических узлов, наличие выпота в полости

Рис. III.48. Рентгенологическая картина периферического рака легкого.

а — линейная томограмма: четко выделяется крупное бугристое образование с не­ровными контурами, связанное дорожкой с корнем легкого; б — компьютерная то­мограмма: бугристое образование в легком, лучистые тени вокруг узла (лимфангит) и метастазы в корне легкого.

Рис. Ш.49. Периферический рак легкого с распадом (полостная форма рака). Внутренняя поверхность полости неровная. В нижнем отделе полости — бугрис­тое образование (х).

Ряс. Ш.50. Рак бронха.

а — перфузионная сцинтиграмма легких, выполненная с "Тс-макроагрегатами: де­фект накопления РФП в области опухоли; б — сцинтиграмма, произведенная с ту-моротропным препаратом цитратом "Ga: усиленное накопление РФП в опухоли.

плевры и перикарда. При периферическом узле в легком КТ дает возмож­ность исключить доброкачественные опухоли, содержащие участки жира или окостенения (в частности, гамартомы). Плотность ракового узла пре­вышает 60 HU, но если она более 140 HU, то обычно это доброкачествен­ная опухоль. По томограммам очень четко прослеживается прорастание пе­риферического рака в ребро. Кроме того, обнаруживают раковые узелки,

15- 1324

Рис. Ш.51. Обзорная рентгенограмма легких. Множественные метастазы злокаче­ственной опухоли в легких.

которые на обычных снимках нелегко заметить (в околомедиастинальных или краевых субплевральных зонах).

Вспомогательным приемом в диагностике рака легкого и его метаста­зов в лимфатических узлах средостения является сцинтиграфия с цитратом галлия. Этот РФП обладает способностью накапливаться как в узлах рака, так и в скоплениях лимфоидной ткани при лимфогранулематозе, лимфо-саркоме, лимфолейкозе (рис. III.50). Свойством концентрироваться в рако­вой опухоли легкого обладает также препарат технеция — ^99тТс-сесамиби.

Практически во всех случаях операбельного рака необходимо выполнить бронхоскопию или трансторакальную пункцию с целью получения кусочка ткани для его микроскопического исследования. Под контролем телевизион­ной рентгеноскопии удается пунктировать большинство легочных и медиа-стинальных образований, но в отдельных случаях, когда трудно попасть в небольшую «мишень» и выбрать оптимальную траекторию движения иглы, пункцию производят под контролем КТ. Тонкую биопсийную иглу вводят по линейному курсору. С помощью нескольких срезов устанавливают, что конец иглы находится в правильном положении.

Многие злокачественные опухоли (рак легкого, рак молочной железы, семинома, остеогенная саркома и др.) склонны к метастазированию в лег­кие. Картина достаточно типична, когда в легких выявляются несколько или много округлых опухолевых узелков (рис. Ш.51). Сложнее диагностика ракового лимфангита, когда извилистые полоски словно пронизывают нижние отделы легочных полей. Это поражение особенно характерно для метастазирования в легкие рака желудка.

2.4.Ф. Диффузные (диссеминированные) поражения легких

Под диффузными (диесеминированными) поражениями легких понимают распространенные изменения обоих легких в виде рассеяния очагов, увели­чения объема интерстициальной ткани или сочетания этих состояний.

К числу часто наблюдающихся очаговых поражений относятся все формы диссеминированного туберкулеза, карциноматоз легких, острый бронхиолит, детские инфекции.

На рентгенограммах, линейных и компьютерных томограммах опреде­ляются множественные однотипные или разнокалиберные очаги в обоих легких. В зависимости от величины очагов различают милиарное обсеменение (очаги размером 0,5—2 мм), мелкоочаговое (2—4мм), среднеочаговое (4—8 мм) и крупноочаговое (более 8 мм).

Увеличение объема интерстициальной ткани легких выражается на рент­генограммах в усилении легочного рисунка, который принимает вид нежной или более грубой сетки. Раньше всего эту сетчатую перестройку структуры легких обнаруживают на компьютерных томограммах. По ним удается су­дить о состоянии междольковых перегородок, наличии перибронхиальных уплотнений, экссудата в альвеолярной ткани, дольковой эмфиземы, мелких гранулематозных узелков. К числу часто выявляемых сетчато-узелковых по­ражений относятся пневмокониозы, саркоидоз, экзогенные и эндогенные аллергические альвеолиты, токсические альвеолиты, лекарственная болезнь, раковый лимфангит и все формы идиопатического фиброзирующего альвео-лита, в том числе синдром Хаммена— Рича (рис. III.52).

По рентгенологическим данным не во всех случаях можно установить природу диффузного поражения. Решаюшее значение имеет сопоставление результатов опроса и осмотра больного, лучевых исследований (рентгено­графии, КТ, сцинтиграфии с цитратом галлия), бронхоальвеолярного лава-жа, иммунологических проб.

2.4.10. Плевриты

В плевральной полости здорового человека содержится 3—5 мл «сма­зочной» жидкости. Это количество лучевыми методами не выявляется. Когда объем жидкости увеличивается до 15—20 мл, ее можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования. При этом пациент должен нахо­диться в положении лежа на больном боку: тогда жидкость будет скапли­ваться в самом нижнем (наружном) отделе плевральной полости, где ее и определяют.

Таким же способом выявляют малое количество свободной плевраль­ной жидкости при рентгенографии, выполняя снимки в положении больно­го на боку (латерография) на выдохе (рис. III.S3). При дальнейшем накоп­лении жидкости ее рентгенодиагностика не составляет труда.

Любой свободный выпот в плевральной полости на рентгенограммах, произведенных в прямой проекции при вертикальном положении па­циента, обусловливает интенсивную тень в нижненаружном отделе ле­гочного поля приблизительно треугольной формы. Тень двумя сторо­нами примыкает к ребрам и диафрагме, а сверху опускается от боково­го отдела грудной клетки по направлению к диафрагме (рис. 111.54). Верхняя граница нерезкая, так как слой жидкости кверху постепенно истончается. По мере накопления выпота размеры и интенсивность те­ни увеличиваются. При нахождении верхней границы выпота на уров-

а б в

где

Рис. 111.53. Рентгеновская картина выпотных плевритов при разном количестве жидкости в плевральной полости (схема).

а — небольшое количество жидкости; б — то же при горизонтальном положении на боку; в—е — при постепенном накоплении жидкости. Стрелками указано направле­ние смещения средостения.

Рис. Ш.54. Левосторонний выпотной плеврит при небольшом количестве жид­кости. Интенсивное затемнение нижненаружного отдела левого легочного поля с косой верхней границей.

не бокового отдела тела V ребра его количество равно в среднем 1 л, на уровне ГУ ребра — 1,5 л, III ребра — 2 л. Чем больше выпот, тем боль­ше органы средостения оттесняются в противоположную сторону.

При наличии сращений, разделяющих плевральную полость на отдель­ные камеры, образуются ограниченные (осумкованные) выпоты. Запаян­ные в плевральных листках, они не смещаются при перемене положения тела и медленно рассасываются. Границы тени при осумкованном выпоте становятся резкими и выпуклыми. Форма и положение тени определяются местом осумкования жидкости — около ребер (костальный выпот), между диафрагмой и основанием легкого (диафрагмальный), около средостения (медиастинальный), в междолевой щели (междолевой).

2.4.11. Объемные образования в средостении

В средостении выявляют многообразные кистозные, опухолевые и опу-холеподобные образования, главным образом при рентгенологическом иссле­довании органов грудной полости. Рентгенография и КТ обычно позволя­ют уточнить местоположение патологического образования, что само по себе очень важно для диагностики.

В переднем средостении локализуются преимущественно загрудинный зоб, тимома, тератомы, аневризма восходящей аорты, пакеты увели­ченных лимфатических узлов. Увеличенные лимфатические узлы могут располагаться также в среднем отделе средостения. Там же могут быть

выявлены аневризма дуги аорты и бронхогенная киста. В заднем сре­достении обнаруживают нейрогенные опухоли и кисты, энтерогенные кисты, аневризму нисходящей части грудной аорты. Кроме того, в об­ласть заднего средостения проникает часть желудка при грыже пище­водного отверстия диафрагмы.

Дифференциальная диагностика всех этих многочисленных поражений основывается на данных анамнеза, результатах клинического осмотра, ла­бораторных анализов и, конечно, лучевых исследований и биопсий. Ука­жем на основные моменты. С помощью КТ и МРТ легко распознают анев­ризмы аорты и других крупных сосудов. Эти же методы и ультразвуковое исследование позволяют установить тканевую структуру образования и тем самым диагностировать кисты, заполненные жидкостью, и тератомы, включающие жир или костные элементы. При подозрении на загрудинный или внутригрудинный зоб обследование целесообразно начинать со сцин-тиграфии с ""Тс-пертехнетатом или радиоактивным йодом, которые на­капливаются в щитовидной железе. Что касается лимфаденопатии, то ее природу определяют, исходя из данных анамнеза и результатов клинико-лабораторного исследования. В основе лимфаденопатии у взрослых чаще лежат такие заболевания, как лимфомы (в том числе лимфолейкоз), сарко-идоз и метастазы рака, реже — туберкулез и инфекционный мононуклеоз.

В настоящее время для установления окончательного диагноза широко используют пункционные биопсии под ультразвуковым наведением либо под контролем КТ или рентгенотелевидения.

2.4.12. Интенсивная терапия и интервенционные вмешательства под контролем лучевых методов

Как уже отмечалось выше, сонографию, рентгенотелевидение, КТ и МРТ широко применяют как методы наведения и контроля при пункцион-ной биопсии легочных и медиастинальных образований, а также для дрени­рования абсцессов и эмпием плевры. При кровохарканье и кровотечениях проводят эмболизацию соответствующей бронхиальной артерии. Эмболи-зацию легочных сосудов используют для лечения артериовенозных маль-формаций в легких.

Лучевой контроль необходим при катетеризации сосудов, в частности для установления положения центрального венозного катетера и исключе­ния экстралюминального распространения раствора. Введение катетера в подключичную вену иногда сопровождается развитием пневмоторакса или медиастинальной гематомы. Эти осложнения распознают при рентгеногра­фии. Для выявления небольшого пневмоторакса снимок легких выполняют при глубоком выдохе. Положение катетера (зонда) регистрируют также при измерении центрального венозного давления в легочной артерии.

Легочные осложнения наблюдаются после различных хирургических опе­раций. В отделении реанимации и интенсивной терапии рентгенологу обычно приходится дифференцировать четыре патологических состояния легких: отек, ателектаз, пневмонию и аспирацию. Проявления интерстициального отека напоминают картину венозного застоя в легких, альвеолярный отек обусловливает нечетко отграниченные «затемнения» в легочных нолях, осо­бенно в прикорневых зонах и нижних отделах. Спадение доли или сегмента

может быть результатом послеоперационного коллапса, задержки секрета в бронхиальном дереве или аспирации. Дисковидиые или пластинчатые ателек­тазы имеют форму узких полосок, пересекающих легочные поля преимущест­венно в наддиафрагмальных зонах. Аспирация содержимого желудка ведет к появлению очаговых теней разной величины в нижних отделах легких

После травм и тяжелых операций иногда возникает расстройство мик­роциркуляции в легких с картиной так называемого дыхательного ди­стресс-синдрома («шоковое легкое»). Начинаясь с явлений интерстициаль-ного отека, он затем обусловливает крупные участки альвеолярного отека.

После удаления легкого на рентгенограммах вырисовывается дренаж­ная трубка, лежащая в пустой плевральной полости. Эта полость постепен­но заполняется жидкостью, и при рентгенологическом исследовании обна­руживается гидропневмоторакс. По мере рассасывания жидкости образу­ются плевральные шварты и формируется фиброторакс

В течение первых суток после трансплантации легкого возникает отек легких. В последующие 2—3 сут он рассасывается. Задержка рассасывания отека или его нарастание дает основание заподозрить острое отторжение лег­кого. При этом наблюдается также плевральный выпот. Тяжелым осложне­нием является стеноз сосудисто-бронхиального анастомоза, который может привести к некрозу его стенки, в связи с чем многим больным требуется про­извести дилатацию и стентирование суженного участка. Почти у половины больных после трансплантации легкого наблюдаются инфекционные ослож­нения — бронхиты, пневмонии. Грозным симптомом возможного хроничес­кого отторжения легкого служит развитие констриктивного бронхиолита, который сопровождается ателектазами, развитием бронхоэктазов и участков фиброза. Его определяют с помощью КТ через 3 мес после трансплантации.