В. ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ

Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.

Даниил Гранин

Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее зада­чами являются управление системами жизнеобеспечения организма, актив­ное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейше­го исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.

па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое на­правление — интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в дан­ном случае лучевых, и лечебных мероприятий.

На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет ха­рактер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследо­вания, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.

Основные направления интервенционной радиологии следующие:

• эндоваскулярные,

• эндобронхиальные,

• эндобилиариые,

• эндоуринадьные,

Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.

• эндоэзофагеальные,

• чрескожное дренирование кист и абсцессов,

• аспирационная биопсия под лучевым контролем,

• чрескожные операции на костях и суставах.

Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария — игл, катетеров, проводников, стиле­тов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмеша­тельства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они по­зволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.

Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осущест­влен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, ком­пьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.

Первоначально интервенционная радиология развивалась главным обра­зом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогрес­са. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пи­щеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось со­здать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизион­ной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специ­альных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, моче­точников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.

Баллон окклюзии -Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.

Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготов­ленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, обору­дованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства — инструментальные и лекарственные — для оказания не­отложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.

Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые

под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов¹, однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий сужен­ных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследова­ния был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешатель­ства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.

Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,— один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных пораже­ний сосудов — стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).

Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или рекон­структивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рент­генолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расши­рился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосу­дов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровож­дающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.

Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стан­дартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное ве­щество для точного определения топографии, степени выраженности и ха­рактера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят тера­певтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера уста­навливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллон­чик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллон­чик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.

Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металличес­кий (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попут­но заметим, что стентирование в настоящее время применяют не толь­ко при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.

I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.— М.: Медицина, 1987.

Рис. П.57.Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).

Рис. 11.58.Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выра­женном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — чрескатетерная закупорка со­суда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмуль­сии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной арте­рии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некото­рыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и об­легчает удаление новообразования.

К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие дру­гие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной арте­рии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой систе­мы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикамен­тозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достиг­нуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарк­том миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутри­венное или внутримышечное.

Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эф­фективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.

В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разраба­тываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредст­вом чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществля­ют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или по­стоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных

Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.

а — сужение мочеточника в верхней трети; б — в суженном участке раз­дут баллон; в — значительное умень­шение стеноза после дилатации.

путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мел­кие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.

Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной ло­ханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии — вол­новому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят ле­карственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).

Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенци­онное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и аб­доминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щи­товидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых об­разований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.

Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качест­ве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, постро­ении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.

В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие от­сутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в орга­низм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур совре­менные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.

В последнее время в качестве контролирующего метода начинают ис­пользовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступ­ной при использовании MP-томографа открытого типа.