Клинические проявления. При нерезком и умеренно выраженном митральном стенозе больные длительно не предъявляют жалоб

При нерезком и умеренно выраженном митральном стенозе больные длительно не предъявляют жалоб. Они в состоянии выполнять значительные физические нагрузки. При развитии застойных явлений в малом круге кровообращения у больных появляется кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиения; сначала - при физической нагрузке, а потом и в покое. При значительном подъеме давления в легочных капиллярах возможно развитие приступов сердечной астмы (удушье с выделением пенистой мокроты). Нередко больные жалуются на боли в области сердца ноющего и колющего характера без четкой связки с физической нагрузкой, иногда на типичные стенокардитические боли, обусловленные растяжением левого предсердия. Растяжение левого предсердия может сопровождаться нарушениями сердечного ритма (предсердная экстрасистолия, мерцательная аритмия).

Характерен внешний вид больного: при значительной степени стеноза наблюдается типичный вид лица пациента (такой внешний вид определяется термином «facies mitralis»). Лицо больного бледное, с резко очерченным «митральным румянцем» на щеках в сочетании с цианозом губ и носогубного треугольника.

Осмотр и пальпация области сердца. Часто наблюдается «сердечный горб», захватывающий нижнюю часть грудины. Это обусловлено гипертрофией и дилатацией правого желудочка и усиленными его ударами о переднюю грудную стенку (сердечный толчок). Верхушечный толчок не усилен, при пальпации определяется диастолическое кошачье мурлыканье. Этот симптом объясняется низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Перкуторно определяется смещение относительной тупости вверх и вправо в результате гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

Наиболее значимые признаки митрального стеноза дает аускультация сердца: изменение тонов сердца характеризуется усиленным (хлопающим) первым тоном, выслушивающимся на верхушке сердца и обусловленным недостаточным наполнением кровью левого желудочка в диастолу, как результат быстрым сокращение левого желудочка. Резкое движение уплотненных створок митрального клапана в начале диастолы приводит к появлению добавочного тона – тона открытия митрального клапана. Открытие митрального клапана выслушивается через 0,08-0,11 сек после второго тона. Хлопающий первый тон, второй тон и тон открытия митрального клапана образуют на верхушке сердца трехчленный ритм, так называемый ритм «перепела». При повышении давления в легочной артерии слева от грудины во втором межреберье выслушивается акцент второго тона. Часто второй тон раздвоен из-за неодновременного закрытия клапанов аорты и легочной артерии. Характерным аускультативным симптомом митрального стеноза является диастолический шум. Его появление обусловлено сужением по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек во время диастолы. Шум чаще выслушивается в конце диастолы (такой шум называется пресистолическим); он имеет грубый скребущий тембр и заканчивается хлопающим первым тоном.

При ЭКГ-исследовании, как правило, обнаруживаются признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка (рис. 13).

Рис. 13. ЭКГ при митральном стенозе.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого предсердия.

Рентгенологическое исследование сердца позволяет определить состояние сосудов малого круга и увеличение отдельных камер сердца (рис. 14). При исследовании больного в переднезадней проекции определяется сглаживание талии сердца, выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердий. Пищевод (больному дается чайная ложка густой бариевой массы) отклоняется по дуге малого радиуса - не более 6 см. В ряде случаев наблюдается выбухание дуги легочной артерии. Правый желудочек распространяется вверх и вправо, что ведет к выбуханию нижней дуги правого контура сердца; изменения легочных сосудов выражаются в расширении корней, усилении легочного рисунка, что характерно для венозной легочной гипертензии (пассивной). При активной (артериальной) гипертензии отмечается резкое выбухание дуги легочной артерии.

Эхокардиография позволяет выявить: однонаправленное движение вперед передней и задней створок митрального клапана, снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки, уменьшение движения передней створки клапанов, утолщение митральных створок, уменьшение площади митрального отверстия до 0,8 – 1,7 см ².

Рис. 14. Рентгенограмма при митральном стенозе.

Сердце митральной конфигурации: выбухает дуга легочной артерии (Л.арт.), левое предсердие (Л.пр.) и корни легких (К.Л.) расширены.