Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 2007г.

Ожирение (в первую очередь висцеральное) является основным компонентом так называемого метаболического синдрома (МС). Последний представляет собой комплекс часто соче­тающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X, синдром инсулинорезистентности, «смертельный квартет».

Набор компонентов МС по различным классификациям различный, однако, основными его составляющими являются висцеральное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин. В последние годы в качестве компонентов МС включен синдром обструктивного апноэ, гиперурикемия и подагра, жировой гепатоз печени (стеатоз печени), эпикардиальное ожирение.

Основным патогенетическим механизмом, объединяющим все составляющие компоненты МС является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, т.к жировая ткань малочувствительна к инсулину и для усвоения клетками глюкозы требуется повышенное количество инсулина. Длительная гиперинсулинемия приводит к истощению островкового аппарата поджелудочной железы, что приводит к развитию нарушений углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе и СД 2 типа).

Клиническая значимость выявляемых нарушений заключается в том, что их сочетание ассоциируется с высоким риском развития ССЗ и СД типа 2.

С другой стороны, МС является обратимым состоянием и при соответствующем лечении и усилении профилактических мероприятий можно добиться исчезновения или, по - крайней мере, уменьшения выраженности его проявлений.

Распространенность МС в общей популяции колеблется от 15 % до 25 %. В США среди лиц в возрасте 20—29 лет он регистрируется у 7%, в 60-69 лет - у 43,5%, в 70 лет и старше - у 42%. Распространенность МС в России в старших возрастных группах составляет до 40%.

Основным методом диагностики висцерального ожирения является измерение окружности талии. При измерении окружности талия проводится в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения является середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она не обязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

При повышении данного показателя выше 80 см для женщин и 94 см у мужчин диагностируется абдоминальное ожирение.

Более точно определение массы висцерального жира возможно при проведении КТ и/или ЯМРТ в специальных режимах. В последние годы весьма перспективным является определение эпикардиального жира при помощи ЭХО_КГ, ЯМРТ и/или КТ высокого разрешения.

Международной федерацией диабета в 2005 г. были предложены критерии диагностики МС, включающие центральное ожирение, определяемое критерием окружности талии с поправкой на этническое происхождение (у европейцев 94 см и более для мужчин и 80 см и более для женщин) в сочетании с любыми двумя из следующих признаков:

· повышенная концентрация триглицеридов в сыворотке крови (≥ 1,7 ммоль/л) или лечение данного расстройства;

· снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин);

· повышенное артериальное давление (АД ) (≥ 130/85 мм рт.ст.) или лечение АГ;

· повышенная концентрация глюкозы в сыворотке крови (≥ 5,6 ммоль/л) или ранее диагностированный СД 2-го типа, нарушение толерантности к глюкозе.

Новые критерии Международной федерации диабета удобны для использования в клинической практике, так как ориентированы прежде всего на врачей практического здравоохранения и позволяют избежать необходимости использования сложных и дорогостоящих методов обследования.

Вопросы для закрепления

1. Назовите острые осложнения сахарного диабета.

2. Назовите основные причины развития кетоацидоза.

3. Назовите основные причины развития гипогликемической комы.

4. Назовите основные проявления микро- и макроангиопатий.

5. Перечислите основные методы диагностики ожирения.

6. Назовите основные проявления метаболического синдрома.

Лечение

1.Коррекция привычек приема пищи и расширение физической активности.

2.Гипокалорийная диета с энергетической ценностью порядка 1200 ккал в сутки, сведя к минимуму потребление жиров. Допол­нительно рекомендуется включение большого количества пищевых волокон. Целью является снижение массы тела на 5—10 % в течение первого года.

См. стр. 290 Рекомендаций

3.Медикаментозное лечение показано при неэффективности изме­нения образа жизни, диетотерапии, а также при развитии осложне­ний ожирения и при высоком риске развития сердечно-сосудистой патологии. Показания к их применению является наличие ИМТ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27кг/м2 при наличии МС.

3.1.Лечение ожирения:

орлистат (ксеникал) ингибирует кишечные и панкреатические липазы, в результате чего нарушается расщепление жиров и их всасывание из кишечника;

сибутрамин (меридиа) является ингибитором обратного захвата серотонина. До недавнего времени применялся как эффективное средство борьбы с ожирением. Однако, при длительном приеме препарата отмечалось увеличение частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, что в последние годы существенно ограничило применение этого препарата.

3.2.Коррекция липидного спектра. С этой целью нормализации нарушенного липидного обмена применяют гиполипидемические препараты - статины и фибраты.

3.3.Гипотензивная терапия.

3.4.Инсулинорезистентность и гипергликемия. Лечение сахарно­го диабета 2 типа проводится по обощим принципам. Метформин в отдельных случаях может назначаться уже на стадии преддиабета и является эффективным средством лечения СД 2 типа как в монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими препаратами.

4. Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гаст-
ропластика), обходное шунтирование желудка, резекция части тон-
кой кишки и проч.

Прогноз

Смертность среди пациентов с тяжелым (морбидным) ожирением в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела. При похудении на 10 % и более риск развития сердечно-сосу­дистых заболеваний снижается на 9 %, сахарного диабета - на 44 %, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожи­рением - на 40 %, общая смертность - на 20 %.