С целостным организмом.

Отечественные медики являются продолжателями воззрений выдающихся русских ученых И.М. Сеченова, С.П. Боткина и И.П. Павлова, которые складывались ещё в 19 веке под влиянием мировой и русской философии. Они исходили из материалистического понимания организма, как целого, находящегося в непрерывной связи через органы чувств с окружающей средой и управляемого центральной нервной системой.

Одной из особенностей анатомического строения глаза является то, что из всех органов чувств он получает наибольшее число пар ЧМН (6 из 12); кровоснабжается – от артерии, питающей головной мозг и топографически – близко располагается с ЛОР-органами, одонтогенным аппаратом, головным мозгом, а через кровеносную и нервную системы связан со всем организмом, с самыми отдалёнными от глаза органами и системами. Все это обуславливает перенос, переход любого патологического процесса в организме на орган зрения.

В предыдущих лекциях неоднократно говорилось об инфекционных заболеваниях различных отделов глаза (конъюнктивы, век, слезных органов, орбиты, роговицы, сосудистого тракта), имеющих внешние проявления, видимые любым врачом. Сегодняшняя лекция посвящена наиболее частым и тяжелым последствиям, изменениям в органе зрения, не дающих внешних объективных симптомов поражения глаза, но чреватых не только слепотой и слабовидением, т.е. инвалидизацией пациентов, но и свидетельствующих о поражении самых различных органов и систем организма. Это те патологические процессы, которые локализуются в глубине, на заднем полюсе глаза (глазном дне) - в сетчатке и зрительном нерве, не имеющих чувствительную иннервацию и, поэтому, не дающих болевых симптомов. В таких ситуациях основной задачей врача любой специальности является своевременное распознавание не только поражения органа зрения при общих заболеваний организма по тем или иным офтальмологическим признакам в целях эффективности лечения больных и улучшения прогноза заболеваний. От вашей ориентированности в полученных в академии знаниях, клинической квалификации, скорейшего направления больных к необходимым смежным специалистам всецело зависят не только состояния тех или иных органов, систем и органа зрения больного, но и, главное, его трудоспособность и жизнь.

Поэтому врачи любой специальности должны знать наиболее типичные симптомы поражения сетчатки и зрительного нерва. Основные жалобы таких больных заключаются в снижении остроты зрения вдаль, наличии постоянного пятна перед глазом (скотомы), сужение полей зрения или нарушение цветоощущения. При локализации патологических изменений в центральной части сетчатки характерными являются жалобы на вспышки света (фотопсии), искажение рассматриваемых объектов (метаморфопсии). При локализации очагов на периферии сетчатки возникают жалобы на ухудшение зрения в темноте, сумерках (куринная слепота или гемералопия); снижается темновая адаптация. Современный врач должен знать основные методы диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва в настоящее время. Решающее значение имеют: исследования глазного дна (офтальмоскопия, периметрия, цветоощущение, ЭРГ, флюоресцентная ангиография, доплерография (в т.ч. лазерная), цветовое доплеровское картирование, дуплексное и триплексное сканирование внутренней сонной артерии, позвоночных и глазничной артерий, РЭГ.

Таким образом, глаз является составной частью целостного организма и общие

заболевания в большей или меньшей степени часто отражаются на состоянии органа зрения.

В этой лекции я расскажу вам о наиболее частых или наиболее тяжелых по

последствиям изменениях, возникающих в органе зрения при гипертонической болезни, заболеваниях почек, токсикозе беременности, сахарном диабете, диффузном токсическом зобе, при нарушениях свёртывающей системы крови, сепсисе, диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезни Вильсона-Коновалова и при поражениях головного мозга. В связи с этим, наиболее широко пользуются консультациями окулиста такие специалисты, как невропатологи, нейрохирурги, терапевты и педиатры, эндокринологи, гематологи и многие другие.

Различают 3 основных вида патологии сетчатки - ангио- и ретигопатии (проявляющиеся сужением или расширением её сосудов; геморрагиями, плазморрагиями, отёком сетчатки, вызванные общесоматической сосудистой патологией); ретиниты (воспалительные заболевания сетатки на фоне самой различной глазной и общей воспалительной патологии) и дистрофии (врождённые и приобретённые) сетчатки.

Начнем с изменений в сетчатке и зрительном нерве при сердечно-сосудистой патологии, в частности - гипертонической болезни. Они встречаются довольно часто. При 1-ой стадии гипертонической болезни изменения обнаружены у 70 % больных, при II-ой стадии – у 96 %, а при III-стадии – у 100 %.

1 стадия – гипертоническая ангиопатия (функциональная стадия сосудистых изменений) характеризуется, в первую очередь, изменениями калибра артерий (причём, мелких – артериол, на периферии сетчатки) - их сужением. Компенсаторно - расширяются вены, изменяется их ход – отличающийся большей, чем в норме, извитостью и ветвистостью. Артерии могут быть и неравномерного калибра (из-за спазма), может наблюдаться штопорообразная извилистость венул в области желтого пятна (симптом Гвиста, хотя многие авторы его расценивают как проявления ангиосклероза т.е. уже органических изменений в сосудах). Возможны единичные точечные кровоизлияния (из-за порозности расширенных вен). Гипертоническая ангиопатия чаще всего соответствует фазе неустоичивого повышения кровяного давления и начальным стадиям гипертонической болезни, включая II Б стадию. Изменения сосудов сетчатки при гипертонической ангиопатии является следствием гипертонуса и спазма артериол, а также адаптации сосудов к новым условиям гемодинамики вследствие повышенного артериального давления. Поскольку эти изменения сосудов сетчатки носят еще функциональный характер, то при рациональном лечении могут подвергаться обратному развитию.

II стадия – гипертонический ангиосклероз, характеризуется органическими изменениями в сосудах сетчатки (отложениями холестерина, облитерацией). В результате уплотнения стенки артерий, появляется симптом медной (что связано с отложением в стенках артерий липидов), а при облитерации, гиалинозе - и серебряной проволоки (симптомы крайней выраженности общего ангиосклероза). О стадии развития склероза сосудов в организме судят, при осмотре глазного дна (офтальмоскопии), по степени пережатия плотной склерозированной артерией подлежащей вены в месте их перекреста – по т.н. симптому Гунна-Салюса: различают 3 разновидности артериовенозного перекреста -

Гунна–Салюс I характеризуется некоторым вдавлением вены пересекающей ее артерией, в связи с чем вена в месте перекреста кажется конически суженной по обе стороны от артерии;

Гунна-Салюс II – степень пережатия артерий вены настолько усилиливается, что вена в месте перекреста изгибается, образуя дугу;

Гунна-СалюсIII – из-за усиливающегося уплотнения стенки и утяжеления артерии, вена в месте перекреста как бы прерывается, кажется разорванной.

Гипертонический ангиосклероз сетчатки соответствует фазе устойчивого повышения артериального давления и наблюдается при II-ой А и Б стадиях.

III стадия – гипертоническая ретинопатия. Характеризуется поражением самой ткани сетчатки – в виде её отека, кровоизлияний, плазморрагий, переходящих в белые дистрофические очаги. При поражениях мелких веточек кровоизлияния обычно мелкие, круглые, штриховидные; большие кровоизлияния свидетельствуют о поражении более крупных ветвей центральной артерии сетчатки. В области желтого пятна – отёк сетчатки и плазморрагии могут образовывать фигуру полной или неполной «звезды». Появление этих изменений является плохим прогностическим признаком. Прогрессивно ухудшается зрение. Ретинопатия наблюдается при III А – Б стадии гипертонической болезни.

IY стадия – гипертоническая нейроретинопатия, чаще возникающая при мозговой форме гипертонической болезни. Помимо сосудов, ткани сетчатки, описанных выше, в процесс вовлекается и зрительный нерв, появляется его отек и офтальмоскопически обнаруживается застойный диск зрительного нерва. Этот признак указывает на неблагоприятный прогноз.

Больные гипертонической болезнью должны находиться под постоянным наблюдением не только у терапевта, но и у глазного врача, который может помочь в оценке этиологии гипертонии (первичности процесса), стадии и динамики развития болезни, эффективности лечения, наличия осложнений, прогноза и исхода общего заболевания. Причем, по данным исследователей, поражения сосудов сетчатки адекватны таковым в сосудах головного мозга и других органах.

Схожие с гипертонической болезнью склеротические изменения в сосудах

развиваются и при атеросклерозесосудов, как первичном заболевании. Дифференциальным признаком в этом случае является развитие склеротического процесса в первую очередь на крупных сосудах сетчатки I порядка (в центре глазного дна - в области сосудистого пучка диска зрительного нерва, а также сосудах II и III порядка). Сосуды периферии страдают гораздо позже.

Изменения на глазном дне при заболеваниях почек.

Из всех заболеваний почек наиболее часто изменения в глазу наблюдаются при

хроническом нефрите. Особенностямипочечной гипертонии являются более резкое сужение сосудов (причём, и артерий и вен) и отсутствие в них склеротических изменений, особенно в начальной стадии болезни; обилие экссудативных явлений – общего сероватого фона сетчатки, многочисленных хлопьевидных белых пятен на ней, «фигуры звезды» в макуле, отёчности диска зрительного нерва (ДЗН) вплоть до застоя; а также мелких и крупных кровоизлияний сетчатки; нередко может наблюдаться отслойка сетчатки.

Изменения проходят три стадии : в I– й - наблюдается только сужение артерий (почечная ангиопатия). Во II-ой стадии - почечной ретинопатии, протекающей тяжелее гипертонической ретинопатии, преобладают экссудативные явления, а «фигура звезды» является плохим прогностическим признаком, может свидетельствовать о крайней выраженности уремии, возможности летального исхода больного в любую минуту, что требует неотложной радикальной общей терапии. Ретинопатия является гранью, резко отделяющей удовлетворительное общее состояние больного от скоро наступающего ухудшения.

В III -й стадии – именуемой почечной нейроретинопатией, отек сетчатки резко выражен, он сочетается с отеком ткани диска зрительного нерва. Отек настолько сильный, что это может привести к отслойке сетчатки. Указанная стадия также характеризует близкий смертельный исход вследствие тяжелых изменений паренхиматозных органов.