РАСЩЕПЛЕНИЕ АОРТАЛЬНОГО И ЛЕГОЧНОГО КОМПОНЕНТОВ ВТОРОГО ТОНА ПРИ СТЕНОЗЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

1. Почему стеноз выносящего тракта правого желудочка или клапана легочной артерии сопровождается более поздним возникновением легочного компонента?

При стенозе легочной артерии давление в правом желудочке значительно выше, чем в легочном стволе. Поэтому снижение внутрижелудочкового давления до такого уровня, при котором закрывается клапан легочной артерии, занимает весьма продолжительное время (см. рис. 15 на стр. 223). Кроме того, для закрытия ригидных створок клапана легочной артерии необходимо, чтобы давление внутри желудочка снизилось до более низких, чем в норме, значений, а градиент давления между правым желудочком и легочным стволом стал существенно больше обычного. Наконец, если имеет место постстенотическая дилатация легочной артерии, то ее увеличенная емкость в сочетании со снижением силы эластического натяжения приводят к еще более позднему появлению легочного компонента.

Примечание:

При надклапанном стенозе легочной артерии наблюдается меньшая задержка легочного компонента по сравнению с клапанным стенозом, т.к. в первом случае между клапаном и местом обструкции легочного ствола создается высокое давление. При надклапанном стенозе легочной артерии или при Одностороннем стенозе главных ветвей легочной артерии интервал между аортальным и легочным компонентами второго тона обычно нормальный или узкий.

2. Сопровождается ли стеноз легочной артерии при тяжелой тетраде Фалло широким расщеплением второго сердечного тона?

На практике легочный компонент второго тона выслушивается только примерно у одной трети цианотичных взрослых пациентов с тетрадой Фалло. В то же время запаздывающий легочный компонент всегда выявляется на внутрисердечной фонокардиограмме, зарегистрированной при помощи введенного в легочную артерию микрофона. Кроме того, очень позднее возникновение легочного компонента наблюдается после шунтирующих операций, приводящих к увеличению легочного кровотока.

Примечание:

Выслушиваемый вдоль левого края грудины длительный систолический шум, который сохраняется на всем протяжении или даже после окончания второго тона сердца, может маскировать широкое расщепление последнего. Такой шум наблюдается при дефекте межжелудочковой перегородки или при тяжелом стенозе легочной артерии (рис. 10).

Рис. 10. В связи с тем, что на верхушке интенсивность шума значительно ниже, в этой области хорошо прослушивается аортальный компонент второго сердечного тона (А₂)

3. Каким образом ширина интервала между компонентами второго сердечного тона позволяет приблизительно оценить давление в правом желудочке при стенозе легочной артерии?

В целом, чем тяжелее обструкция и чем выше давление в правом желудочке, тем шире интервал между аортальным и легочным компонентами.

Примечания:

а. Если интервал между компонентами второго тона составляет 40 мс и менее, то давление в правом желудочке варьирует от нормального до примерно 45 мм рт. ст. Если интервал расщепления равен 50 мс, то правожелудочковое давление может быть нормальным или повышаться приблизительно до 55 мм рт. ст. При интервале между компонентами, равном 60 мс, давление в правом желудочке практически никогда не бывает нормальным и варьирует от 60 до 120 мм рт. ст. Интервал расщепления продолжительностью 100 мс соответствует правожелудочковому давлению от 70 до 160 мм рт. ст. Если имеет место выраженная постстенотическая дилатация, то увеличение емкости легочной артерии может привести к более позднему закрытию клапана. При этом косвенная оценка правожелудочкового давления окажется завышенной по сравнению с истинным давлением в правом желудочке. Соответственно, при выраженном расширении легочной артерии наиболее точной оценкой правожелудочкового давления является, по всей вероятности, нижняя граница диапазона его возможных значений. Это справедливо и в отношении гипертрофии (чаще всего вторичной по отношению к стенозу клапана легочной артерии) выходного отдела правого желудочка (инфундибулума). Дело в том, что даже при умеренном градиенте давления инфундибулум может сокращаться значительно позже, чем основная часть правого желудочка,

б. Широкое расщепление второго сердечного тона при стенозе легочной артерии носит относительно постоянный характер и примерно одинаково как при незначительном стенозе с выраженной дилатацией легочной артерии, так и при тяжелом стенозе со значительной гипертрофией правого желудочка.