ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

1. Приводит ли гипертрофия левого желудочка к смещению левожелудочкового верхушечного толчка влево?

Нет. Исключение составляет лишь выраженная гипертрофическая кардиомиопатия. Во всех остальных случаях смещение левожелудочкового верхушечного толчка влево возникает лишь при сочетании гипертрофии и дилатации рассматриваемой камеры сердца. При изолированной гипертрофии миокард увеличивается не только вовне, но и внутрь, что приводит к впячиванию стенок в полость левого желудочка. (Даже если толщина свободной стенки левого желудочка увеличится вдвое и составит не 1, а 2 см [что наблюдается только при тяжелой гипертрофии], и даже если при этом объем левого желудочка не уменьшится, то граница сердца сместится влево не более чем на 1 см по сравнению со своим нормальным положением).

Примечание:

Дилатация желудочка без сопутствующей гипертрофии наблюдается очень редко. Если расширение желудочка сохраняется в течение достаточно длительного периода времени, то практически во всех случаях возникает пропорциональная гипертрофия, подчиняющаяся закону Лапласа. Этот закон гласит, что внутрижелудочковое давление прямо пропорционально напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу (или объему) желудочка. Соответственно, чем больше объем желудочка, тем выше должно быть напряжение его стенки для того, чтобы поддержать адекватное внутрижелудочковое давление. Представляется, что эта необходимость и приводит к гипертрофии миокарда, которая, в свою очередь, обеспечивает необходимое напряжение стенки желудочка. Закон Лапласа, описывающий гипертрофию камер сердца, можно записать в виде следующего уравнения:

где Т — напряжение, Р — давление, R — радиус и Н — толщина стенки. Закон Лапласа показывает, что с увеличением гипертрофии миокарда уменьшается напряжение стенки.

2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки?

Декстроверсия (объяснение смотри на этой странице ниже).

Примечание:

Для того чтобы подтвердить наличие транспозиции внутренних органов (зеркальной декстрокардии) при помощи физикального обследования, необходимо проперкутировать газовый пузырь желудка и убедиться в том, что тимпанит находится справа. Для того чтобы путем физикального обследования выявить декстроверсию, следует пропальпировать пульсацию аорты во втором межреберье справа. Появление пульсации в этом месте обусловлено тем, что вследствие поворота левого желудочка в заднем направлении аорта располагается спереди.

3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка?

а. Выраженное воронкообразное вдавление в нижней части грудины (впалая грудная клетка, грудь сапожника).

б. Врожденное полное отсутствие перикарда.

в. Увеличенное левое предсердие (например, при митральном стенозе), отодвигающее левый желудочек в латеральном направлении.

Дистопии сердца (варианты аномального расположения камер сердца)

Наиболее часто встречаются три варианта дистопии сердца: транспозиция органов (situs inversus), декстроверсия (dextroversion) и левоверсия (levoversion). Термин situs solitus(в пер. с лат. solitus — обычный) обозначает нормальное расположение всех камер сердца и крупных сосудов и используется лишь в том случае, когда все внутренние органы также расположены нормально. Он, в частности, говорит о том, что нисходящий отдел аорты, левое предсердие, верхушка сердца и желудок находятся слева.

1. Транспозиция внутренних органов (situs inversus).Нисходящая аорта, левое предсердие, верхушка сердца и желудок расположены справа. Эта дистопия также носит название зеркальной декстрокардии. Термин «декстрокардия» (dextrocardia) имеет самостоятельное значение и описывает состояние, при котором сердце и аорта находятся справа (как при situs inversus), а желудок расположен слева. Иными словами, декстрокардия — это дискордантное расположение сердца и органов желудочно-кишечного тракта.

2. Декстроверсия (dextroversion). Аорта и желудок расположены слева (т.е. как при situs solitus), а сердце развернуто верхушкой вправо.

3. Нормальное положение сердца при обратном расположении других органов (levoversion). Аорта и желудок расположены как при декстрокардии (т.е. аорта справа, желудок слева), а сердце повернуто верхушкой влево. Термином «левокардия» (levocardia) обозначается сочетание нормального (как при situs solitus) расположения сердца с транспозицией других внутренних органов (желудок справа). Декстрокардия и левокардия почти всегда сочетаются с другими врожденными аномалиями развития.

Примечание:

Сочетание транспозиции внутренних органов с синуситами и бронхоэктазами называется синдромом Картагенера.