Нормальная локализация верхушечного толчка

1. В чем состоит недостаток использования среднеключичной линии для обнаружения места локализации верхушечного толчка в положении сидя на кровати с выпрямленными ногами?

а. В некоторых медицинских справочниках указывается, что среднеключичная линия проходит через сосок; т.е. что она аналогична сосковой линии, в то время как они могут быть совершенно независимы друг от друга.

б. Во многих случаях точно определить местоположение латерального края ключицы весьма затруднительно.

в. Существуют гораздо более простые и быстрые приемы, позволяющие выяснить, смещен верхушечный толчок или нет.

2. Каковы наиболее простые способы выявить нормальную локализацию верхушечного толчка в положении сидя?

а. Нормальный верхушечный толчок у взрослых не должен отстоять от срединной линии более чем на 10 см. У детей следует пользоваться методом, который изложен ниже (см. пункт б.)

б. Определите середину левой половины грудной клетки и измерьте расстояние от нее до верхушечного толчка. Если наиболее латеральный толчок отстоит более чем на 2 см от средней точки левой половины грудной клетки, то следует заподозрить кардиомегалию. Середину левой половины грудной клетки можно легко найти при помощи приема, которым пользуются художники, для того чтобы определить центр любого удаленного объекта. Сядьте напротив левой части грудной клетки больного и держите линейку (или авторучку) горизонтально таким образом, чтобы ее левый край совпал со срединной линией. Затем расположите ваш указательный палец на линейке в том месте, которое приблизительно соответствует средней точке левой половины грудной клетки. Для того чтобы проверить точность измерения, совместите левый край линейки с определенной вами центральной точкой левой половины грудной клетки и посмотрите, находится ли ваш указательный палец на одном уровне с левым краем последней. Если это не так, то перемещайте указательный палец до тех пор, пока он не будет точно соответствовать центру левой половины грудной клетки, т.е. пока он не займет равноудаленное положение от срединной линии справа и от края грудной клетки слева (рис. 5).

Рис. 5.

А. Левый край шпателя находится на срединной линии, а указательный палец отмечает определенную на глаз среднюю точку левой половины грудной клетки.

Б. Теперь левый край шпателя установлен на уровне определенной при помощи глазомера середины левой стороны грудной клетки. Если край шпателя действительно находится в центре последней, то указательный палец окажется на одной линии с краем грудной клетки, как и показано на рисунке

Примечания:

а. Откладывать 10 см от срединной линии на удивление полезно, т.к. более удаленный верхушечный толчок хорошо коррелирует с наличием кардиомегалии даже при широкой грудной клетке. Возможной причиной этого может быть малая вероятность пропальпировать желудочковый толчок при очень большой грудной клетке, для которой нормальным расстоянием было бы 11 см. Если у больного с гигантской грудной клеткой все же пальпируется верхушечный толчок, то, по всей вероятности, имеет место кардиомегалия.

б. В связи с тем, что подвижность средостения может быть различной, бесполезно определять локализацию верхушечного толчка в положении лежа на левом боку.

в. Указывать межреберье, в котором обнаруживается верхушечный толчок, не имеет смысла по двум причинам:

1. Передние концы ребер изогнуты книзу по сравнению с задними отделами. Соответственно, расположенный на уровне передней подмышечной линии участок межреберья будет находиться заведомо выше, чем место пересечения этого же межреберья с окологрудинной линией.

2. Сердце расширяется преимущественно в горизонтальной плоскости и лишь в незначительной степени — в вертикальном направлении.

г. Смещение верхушечного толчка влево не обязательно свидетельствует об увеличении объема левого желудочка. Дело в том, что верхушечный толчок может быть смещен вследствие значительной гипертрофии левого желудочка (как, например, при гипертрофической кардиомиопатии с нормальным желудочковым объемом), а также из-за увеличения левого предсердия (как, например, при митральном стенозе), которое может сдвигать левый желудочек в латеральном направлении.

3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов?

а. Пальпируемый верхушечный толчок позволяет оцепить размеры сердца существенно быстрее. А в тех случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется вследствие утолщения грудной стенки или обусловленной бронхолегочными заболеваниями гиперпневматизации легких, данные перкуссии наименее достоверны (т.е. перкуссия наименее полезна в тех ситуациях, когда она более всего необходима).

б. Дресслер, посвятивший перкуссии 20 страниц в своем руководстве но клинической кардиологии, начинает соответствующий раздел с утверждения о том, что определить границы сердца при помощи перкуссии невозможно. (Все эти 20 страниц в учебнике Дресслера посвящены систематическому описанию «областей сердечной тупости», которые «дают информацию об увеличении отдельных камер сердца».)

Примечания:

Недавнее исследование, продемонстрировавшее преимущества перкуторного определения сердечной тупости в пятом межреберье слева по сравнению с пальпацией верхушечного толчка, имеет целый ряд недостатков.

а. В указанном исследовании пальпация верхушечного толчка в сидячем положении не проводилась, верхушечный толчок пальпировали только в положении лежа. Следует отметить, что в лежачем положении верхушечный толчок в большинстве случаев недоступен пальпации. Исключение составляют лишь больные, у которых сердце увеличено в размерах.

б. Из исследования исключались пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких, увеличенным диаметром грудной клетки, низко расположенной диафрагмой, а также те больные, которые не могли сделать глубокий вдох во время рентгенографии.

в. Примерно у 30% обследованных были получены ложноположительные результаты.

г. Верхушечный толчок в положении лежа на левом боку не использовался в качестве одного из признаков кардиомегалии.