I. Биопсия

• Оптимальный способ — тотальная биопсия; расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять 1—2 мм.

• Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.

• При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.

II. Лентиго-меланома

• При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от края опухоли до границ резекции определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

• См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.

III. Поверхностно распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома

• Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.

Толщина опухоли < 1,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить, не прибегая к трансплантации кожи.

• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.

Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ ре- зекции — 2 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние. Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным; в настоящее время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет. Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть ближайшего к первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с 99тТс. Профилактическую лимфаденэктомию проводят только втом случае, если в«сто-рожевом» лимфоузле найдены микрометастазы.

После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской объединенной онкологической группы, интерферон а-2Ь увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической лим-фаденэктомией (Kirkwood J.M. et al. Inter-feron a-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996, 14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон а-2а увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamber-ger H. et. al. Adjuvant interferon a-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425). Терапевтическую лимфаденэктомию про- водят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов. Толщина опухоли > 4,0 мм

• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.

• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.

Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.

Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.

Таблица Д-2.Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Признак Значение 8-летняя выживаемость, %
Число митозов на 1 мм2 0,0 95,1
0,1-6,0 79,4
>6,0 38,2
Инфильтрирующие опухоль лимфоциты Много 88,5
Мало 75,0
Отсутствуют 59,3
Толщина опухоли < 0,76 мм 93,2
0,76—1,69 мм 85,6
1,70—3,60 мм 59,8
> 3,60 мм 33,3
Локализация Конечности 87,3
Голова, шея, туловище 62,4
Ладони, подошвы, ногтевые ложа 46,2
Пол больного Женский 83,8
Мужской 56,6
Спонтанная регрессия опухоли Имеется 77,0
Отсутствует 60,0

Clark W.H. Jr. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J. Natl. Cancer Inst., 1989,81:1893.

Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики_______________

Пигментные образования

• Меланома in situ

• Старческое лентиго

• Злокачественное лентиго

• Диспластический невус с явными признаками атипизма

• Невус Шпиц

• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида

• Рецидив невоклеточного невуса

• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)

• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения

Непигментные образования

• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз

• Пигментированная форма базальнокле-точного рака кожи

• Телеангиэктатическая гранулема

• Атипичная фиброксантома

• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)

• Старческая кератома

• Гемангиома

• Дерматофиброма

• Светлоклеточная акантома

Приложение Е. Шесть признаков меланомы

Приложение Ж. Факторы риска меланомы

Смертность отмеланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В штатеКоннектикут, например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, уступая только злокачественным опухолям яичка. Врачи и другие работники здравоохранения должны приложить все усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого им надо вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.

Группа крайне высокого риска

• Сообщение больного обизменении вида«родимого пятна».

• Один или несколько диспластических не-вусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (исследования показывают, что не менее половины больных семейной меланомой имеют мутации в коротком плече 16-й хромосомы).

Группа высокого риска

• Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из родителей).

• Спорадические диспластические невусы.

• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -»• крупные-> мелкие).

Группа умеренного риска

• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.

• Рыжие волосы.

• Веснушки.

• Тяжелые солнечные ожоги в детстве.

Группа низкого риска

• Возраст младше 10 лет.

• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).

• Смуглая кожа у представителей белой расы.

Приложение 3. Фотодерматозы








Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 769;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.011 сек.