I. Биопсия
• Оптимальный способ — тотальная биопсия; расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять 1—2 мм.
• Если тотальная биопсия невозможна, например из-за крупных размеров образования, можно ограничиться инцизионной или пункционной биопсией.
• При инцизионной и пункционной биопсии: если опухоль выступает над поверхностью кожи, выбирают самый высокий участок, если она плоская — самый темный.
II. Лентиго-меланома
• При локализации на голове и шее расстояние от видимого края опухоли или биопсийного рубца до границ резекции должно составлять 1 см (если плоская часть опухоли захватывает какой-либо орган, например глаз, оно может быть и меньшим). При другой локализации расстояние от края опухоли до границ резекции определяют так же, как при поверхностно распространяющейся и узловой меланоме.
• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны прибегают к пластике местными тканями или трансплантации кожи.
• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.
• См. рекомендации по исследованию «сторожевого» лимфоузла при толщине опухоли > 1 мм.
III. Поверхностно распространяющаяся, узловая и акральная лентигинозная меланома
• Меланома in situ: расстояние от края опухоли до границ резекции должно быть как минимум 0,5 см.
Толщина опухоли < 1,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 1 см.
• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Рану часто удается ушить, не прибегая к трансплантации кожи.
• Если регионарные лимфоузлы не пальпируются, их не удаляют.
Толщина опухоли от 1,0 до 4,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ ре- зекции — 2 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние. Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.
Вопрос о целесообразности профилактической лимфаденэктомии остается спорным; в настоящее время идут два проспективных контролируемых испытания, но результатов пока нет. Для выявления регионарных метастазов проводят исследование «сторожевого» лимфоузла (то есть ближайшего к первичной меланоме): для этого опухоль обкалывают метиленовым синим, после чего находят окрашенный лимфоузел и проводят его биопсию. Другой способ — лимфосцинтиграфия с 99тТс. Профилактическую лимфаденэктомию проводят только втом случае, если в«сто-рожевом» лимфоузле найдены микрометастазы.
После лимфаденэктомии, если нет отдаленных метастазов, можно приступить к адъювантной химиотерапии интерфероном. Согласно результатам контролируемого испытания EST 1684 Европейской объединенной онкологической группы, интерферон а-2Ь увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы с терапевтической лим-фаденэктомией (Kirkwood J.M. et al. Inter-feron a-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J. Clin. Oncol., 1996, 14:7). Согласно результатам контролируемого испытания Австрийской объединенной группы по изучению меланомы, интерферон а-2а увеличивает пятилетнюю выживаемость и продолжительность безрецидивного периода после резекции первичной меланомы толщиной более 1,5 мм без профилактической лимфаденэктомии (Pehamber-ger H. et. al. Adjuvant interferon a-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma. Austrian Malignant Melanoma Cooperative Group. J. Clin. Oncol., 1998, 16:1425). Терапевтическую лимфаденэктомию про- водят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов. Толщина опухоли > 4,0 мм
• Расстояние от края опухоли до границ резекции — 3,0 см; при локализации опухоли на лице допустимо меньшее расстояние.
• Разрез должен достигать фасции, а там, где ее нет, — подлежащей мышцы. Для закрытия раны может потребоваться трансплантация кожи.
Профилактическая лимфаденэктомия не рекомендуется.
Терапевтическую лимфаденэктомию проводят при наличии пальпируемых метастазов в лимфоузлы, но в отсутствие отдаленных метастазов.
Таблица Д-2.Восьмилетняя выживаемость больных с I клинической стадией меланомы в фазе вертикального роста на основе однофакторного анализа прогностических признаков
Признак | Значение | 8-летняя выживаемость, % |
Число митозов на 1 мм2 | 0,0 | 95,1 |
0,1-6,0 | 79,4 | |
>6,0 | 38,2 | |
Инфильтрирующие опухоль лимфоциты | Много | 88,5 |
Мало | 75,0 | |
Отсутствуют | 59,3 | |
Толщина опухоли | < 0,76 мм | 93,2 |
0,76—1,69 мм | 85,6 | |
1,70—3,60 мм | 59,8 | |
> 3,60 мм | 33,3 | |
Локализация | Конечности | 87,3 |
Голова, шея, туловище | 62,4 | |
Ладони, подошвы, ногтевые ложа | 46,2 | |
Пол больного | Женский | 83,8 |
Мужской | 56,6 | |
Спонтанная регрессия опухоли | Имеется | 77,0 |
Отсутствует | 60,0 |
Clark W.H. Jr. et al. Model predicting survival in stage I melanoma based on tumor progression. J. Natl. Cancer Inst., 1989,81:1893.
Дифференциальный диагноз при меланоме: болезни-притворщики_______________
Пигментные образования
• Меланома in situ
• Старческое лентиго
• Злокачественное лентиго
• Диспластический невус с явными признаками атипизма
• Невус Шпиц
• Пигментная веретеноклеточная опухоль Рида
• Рецидив невоклеточного невуса
• Голубой невус (особенно клеточный голубой невус)
• Врожденный невоклеточный невус в процессе изменения
Непигментные образования
• Распространяющийся пигментированный солнечный кератоз
• Пигментированная форма базальнокле-точного рака кожи
• Телеангиэктатическая гранулема
• Атипичная фиброксантома
• Опухоли придатков кожи (эккринная порома?)
• Старческая кератома
• Гемангиома
• Дерматофиброма
• Светлоклеточная акантома
Приложение Е. Шесть признаков меланомы
Приложение Ж. Факторы риска меланомы
Смертность отмеланомы среди белых мужчин ежегодно увеличивается на 3%. В штатеКоннектикут, например, у мужчин 30—49 лет меланома занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований, уступая только злокачественным опухолям яичка. Врачи и другие работники здравоохранения должны приложить все усилия для раннего выявления первичной меланомы кожи. Для этого им надо вооружиться знанием признаков (см. приложение Е) и факторов риска меланомы.
Группа крайне высокого риска
• Сообщение больного обизменении вида«родимого пятна».
• Один или несколько диспластических не-вусов в сочетании с меланомой в семейном анамнезе (исследования показывают, что не менее половины больных семейной меланомой имеют мутации в коротком плече 16-й хромосомы).
Группа высокого риска
• Меланома у близкого родственника (сестры, брата, ребенка, одного из родителей).
• Спорадические диспластические невусы.
• Врожденные невоклеточные невусы (риск уменьшается в ряду: гигантские -»• крупные-> мелкие).
Группа умеренного риска
• Светлая кожа, особенно со светочувствительностью I или II типа.
• Рыжие волосы.
• Веснушки.
• Тяжелые солнечные ожоги в детстве.
Группа низкого риска
• Возраст младше 10 лет.
• Принадлежность к цветной расе (негры, азиаты, индейцы).
• Смуглая кожа у представителей белой расы.
Приложение 3. Фотодерматозы
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 773;