ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Смысл профилактического воздействия сводится к распозна­нию и лечению дегенерации и дефектов сетчатки, могущих при­вести к ее отслоению. Как уже было сказано выше, показания к профилактическому лечению ограничены даже в случае наличия разрывов сетчатой оболочки. В последние годы большинство ретинальных хирургов положительно относятся к профилактическо­му лечению с соблюдением осторожности подхода при решении вопроса о профилактической операции или световом воздействии. Основными показаниями для профилактического лечения, по мне­нию большинства авторов (59,75,106), являются: 1 — все симпто­матические разрывы; 2 — клапанные разрывы и разрывы с «кры­шечкой», сопровождающиеся витреоретинальными тракциями и отслойкой стекловидного тела; 3 — все разрывы на афакичных глазах; 4 — все разрывы на парных глазах; 5 — разрывы при де­генерации типа «следа улитки»; 6 — решетчатые дегенерации на парных глазах, на близоруких глазах выше 6,0 Д, на афакичных глазах и на глазах, на которых планируется интракапсулярная экстракция катаракты; 7 — парные глаза при наличии на первом глазу гигантского травматического разрыва; 8 — ретинальные диализы при отсутствии симптомов отслоения (74,80,106).

Под симптоматическими разрывами понимают разрывы, сопровождающиеся жалобами больных на вспышки света, плавающие помутнения, мушки, потерю зрения из-за витреального кровоиз­лияния. Основными причинами этих симптомов являются витреоретинальные тракции и кровоизлияния в стекловидное тело. При нахождении разрывов в этих случаях риск отслойки сетчатки отно­сительно высок, в особенности в первые 6 мес. после появления жалоб. Следует отметить, что деление разрывов на симптоматичес­кие и асимптоматические довольно условно.

Шанс возникновения отслойки сетчатки на глазах с афакией, в особенности при нахождении разрывов, гораздо выше, чем на факических глазах. Риск возникновения отслойки повышается при существовании афакии и миопии (48,90,118).

Парные глаза, т.е. второй глаз при наличии отслойки сетчатки на первом глазу, представляют еще одну группу больных с высоким риском возникновения отслойки сетчатки. Отслойка сетчатки на «парном» глазу появляется обычно в течение первых 17 месяцев (цит. 106). Наиболее опасными дегенеративными изменениями на вторых глазах являются, несомненно, разрывы, «немые разрывы» (при отсутствии симптомов), клапанные разрывы сетчатки и раз­рывы с «крышечкой», дегенерации типа «инееподобных», ретино­шизис, решетчатая дегенерация и дегенерация типа «следа улит­ки». Асимптоматичные разрывы в сроки наблюдения от 3 до 9 лет дают возникновение отслоек только в 2% случаев (98,109). Счи­тается установленным, что риск возникновения отслойки при на­личии разрывов на миопических глазах гораздо выше, чем при эмметропии или гиперметропии. Мелкие дырчатые разрывы без на­личия симптомов не являются прямым показанием для профилак­тического лечения, но имеющиеся клапанные разрывы, несомнен­но, требуют профилактического лечения. Другими факторами, которые могут повлиять на принятие решения о профилактическом лечении, являются степень миопии, возраст пациента и возмож­ность находиться под наблюдением окулиста. Так, сочетание высо­кой степени миопии более 8,0 Д и молодой возраст являются пока­занием для профилактики, а миопия ниже 6,0 Д и пожилой возраст должны склонять офтальмологов к консервативным мероприятиям и динамическому наблюдению за глазным дном. Дегенерация типа «следа улитки», в особенности при наличии разрывов, имеет ярко выраженную тенденцию к прогрессированию и формированию от­слойки сетчатки, однако профилактическому лечению в этих слу­чаях подвергаются только зоны, где найдены разрывы. Решетчатая дегенерация, ведущая к образованию разрывов, является источни­ком развития отслойки сетчатки примерно в 30% всех случаев отслойки. В случае появления разрывов на участке решетчатой де­генерации, в особенности в комбинации с близорукостью, вероят­ность возникновения отслойки особенно велика. Профилактическое лечение при решетчатой дегенерации особенно показано на парном глазу, при появлении разрывов на афакичных глазах, на глазах перед экстракцией катаракты, в особенности интракапсулярной. При невозможности исследовать глазное дно профилак­тическое лечение решетчатой дегенерации производится в ближай­шие недели или даже дни после экстракции катаракты. К глазам с высоким возникновением риска отслойки сетчатки следует отнести парные глаза с гигантскими разрывами. Некоторые авторы (106, 109,189) указывают на вероятность возникновения отслойки сет­чатки у подобных пациентов от 32% до 75%. На парном гла­зу могут быть дегенеративные изменения типа «решетки» или появляться мелкие разрывы, но это нетипично. Чаще всего на парных глазах обнаруживается ватообразная дегенерация, неспецифическая пигментная периферическая хориоретинальная дегенерация или же глазное дно не представляет особых от­клонений от нормы. Однако во всех случаях наличия гигантского разрыва на первом глазу рекомендуется профилактическое лечение парного глаза, включая криотерапию на 360°, лазер- или фотокоа­гуляцию или даже профилактический циркляж силиконовой лен­той, как это советует делать Хадсон (135).

Из методов профилактического лечения наибольшее распрост­ранение получили световая и кряфкоагуляция. Диатермокоагуляция в качестве профилактического метода лечения большинством офтальмохирургов оставлена из-за опасности возникновения ос­ложнений (витреоретинальные тракции, кровоизлияния, форми­рование новых разрывов, отслойка сетчатки). Различные виды склеропластических операций укрепления заднего полюса не име­ют пока ни достаточного теоретического, ни практического обосно­вания и поэтому производятся только отдельными хирургами на глазах с близорукостью высокой степени.

Чаще всего профилактическое лечение получают пациенты, имеющие уже отслойку на одном глазу и находящиеся на стацио­нарном лечении. При наличии мелких ретинальных разрывов мож­но ограничиться несколькими фотокоагулятами, окружающими разрыв, или одной коагуляцией криозондом под контролем бино­кулярной офтальмоскопии для создания водонепроницаемого руб­ца. При лечении больших разрывов или группы разрывов необхо­димо нанесение нескольких криоаппликаций (или фотокоагуля­ций) с тем, чтобы очаги, возникающие на глазном дне, закрывали разрыв полностью. В случае применения криопексии периферичес­кой зоны сетчатки на 360° рекомендуется сделать это в два сеан­са — вначале провести криоаппликацию в верхней половине сетчатки, затем через месяц или два провести такую же криоапплика­цию нижней половины. Такаятактика уменьшает травму глаза и снижает вероятность возникновения преретинальных мембран и макулярного фиброза. Профилактическое лечение, проводимое в амбулаторных условиях, наиболее адекватно выполняется с по­мощью аргонового лазера, который сейчас предпочитается боль­шинством офтальмохирургов. Лазерная коагуляция проводится, как правило, через зеркальную контактную линзу (типа Гольдмана) с пятном коагуляции 250—500 микрон, разрыв обычно окру­жается фотокоагуляционными ожогами, проводящимися в один или даже в три-четыре ряда. Пятна фотокоагулятов должны соп­рикасаться друг с другом для создания надежного водонепрони­цаемого рубца. В случае затруднения лазерной коагуляции при клапанных разрывах, когда периферическая часть его оказывается труднодоступной, фотокоагуляцию можно дополнить криотера­пией под контролем бинокулярной или монокулярной офтальмос­копии. Лазерную фотокоагуляцию, как правило, проводят под местной анестезией 1—2% раствором дикаина. Местной анесте­зией можно ограничиться при нанесении 1—2 коагулятов с по­мощью криозонда. При более интенсивной криопексии, в особенности в заднем сегменте, местная анестезия раствором дикаина ока­зывается недостаточной и следует провести ретробульбарную анестезию 2—3 мл 1—2% новокаина. Пигментация зоны очагов коагу­ляции обычно начинается на 4—5 день и надежное спаяние дости­гается к концу 2 недели. До формирования надежного рубца па­циенту назначается щадящий режим, исключающий физическое напряжение и чрезмерные зрительные нагрузки.

6.4. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Криопексия, фото- и лазеркоагуляция являются наиболее ща­дящими методами профилактики. Побочными эффектами криопексии могут быть хемоз, кровоизлияния в конъюнктиву, а также хориоидальные и ретинальные кровоизлияния. В отдельных слу­чаях при чрезмерной криопексии может наступить отслоение сосу­дистой оболочки. Более серьезным осложнением, хотя встречаю­щимся очень редко, является образование макулярного фиброза или кистевидной дегенерации сетчатки (106,144).

Заканчивая раздел профилактического лечения, следует еще раз подчеркнуть, что отслойка сетчатки является конечной или острой фазой длительного цикла витреоретинальных изменений (18,55,71). Радикальных способов профилактики витреоретинальной дегенерации до настоящего времени не существует, и широкий диапазон рекомендаций для профилактического его лечения можно свести к двум полюсам — на одном из которых находятся сторон­ники профилактического коагуляционного лечения любых форм де­фектов, а на другом — противники любых профилактических опе­раций, предпочитающие наблюдать за развитием процесса с тем, чтобы провести необходимое раннее лечение возникшей отслойки сетчатки (цит. 59,106). Наш совместный опыт заставляет придер­живаться промежуточной позиции, основанной на строго обосно­ванном лечении определенных форм дегенерации сетчатки. Мы сог­ласны с теми авторами, которые полагают, что общее направление профилактики отслойки сетчатки должно проводиться по несколь­ким путям: 1) раннее и своевременное выявление и лечение забо­леваний и поражений глаз с поражением сетчатки и стекловидного тела, включая витреоретинальные дегенерации; 2) общая профи­лактика и рациональное лечение травм глаза с учетом возможного развития в будущем тракционной отслойки сетчатки (локальное пломбирование входных отверстий проникающих ранений); 3) соблюдение гигиенического режима пациентов, имеющих изменения на глазном дне, потенциально опасные в плане возникновения от­слойки сетчатки.

Следует помнить, что обнаруженные дегенерации сетчатки у обследованного населения примерно в 83 раза превышают частоту отслоек сетчатой оболочки. Примерно у 8—40% отслойки сетчатки, по данным различных авторов (59,106), бывают двусторонние и у 2/3 из них развиваются на протяжении 5 лет, причем у половины до 40-летнего, наиболее трудоспособного периода жизни. Особое внимание необходимо уделять прогрессирующей близорукости с рациональной диспансеризацией и лечением в случае ее прогрессирования. Обязательному наблюдению у окулиста подлежат дети с врожденными формами близорукости. При выявлении витреоретинальной дегенерации эти пациенты наблюдаются диспансерно. Учитывая нередкость семейно-наследственной передачи предрас­положения витреоретинальной дегенерации и отслойки сетчатки, необходимо исследовать кровных родственников больных с отслой­ками сетчатки, в особенности с двусторонними.