РЕЦИДИВЫ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Рецидивом отслойки сетчатки большинство офтальмохирургов считают повторение этого патологического состояния после определенного периода выздоровления (75,80,83). Ряд авторов считает рецидивом заболевания все случаи повторения отслойки после первой операции вне зависимости от сроков прилегания отслойки и места ее возникновения (цит.106,118). Другие (29,42,75) разделяют рецидивы на поздние и ранние, причем к ранним рецидивам относятся повторение отслойки в течение 2—3 недель после операции, а все повторные отслойки после 3 месяца к поздним рецидивам. Большинство авторов признает успешным прилеганием отслойки сохранение анатомического прилегания в течение 6 мес. со дня операции (29,42,75). По нашему мнению, деление на ранние и поздние рецидивы основано на искусствен­ных критериях (время формирования рубцов, стихание воспали­тельного процесса, появление пигментации). По-видимому, все случаи полного прилегания следует расценивать как успех и пов­торные отслоения в любые сроки — как рецидив заболевания. Все варианты неприлегания отслойки оцениваются как неудача (за исключением медленного рассасывания субретинальной жидкости при полной блокаде разрывов). Однако следует отметить, что деление на неудачи и успех также весьма условно. В некото­рых случаях так называемое успешное прилегание отслоенной сетчатки дает такое небольшое зрение, которое при наличии здо­рового глаза вызывает целый ряд неудобств, затрудняет передви­жение больного из-за возникновения диплопии, мерцаний, а также ухудшает зрение здорового глаза по типу феномена Фехнера? В других же случаях частичное прилегание отслоенной сетчатки дает полезное зрение и при наличии единственного глаза обес­печивает пациенту передвижение и выполнение несложной ра­боты. При любых условиях рецидив отслойки сетчатки или неу­дачу ее прилегания следует расценивать как тяжелое состояние, требующее тщательного взвешивания многих факторов для при­нятия решения о необходимости и возможности повторного хирургического вмешательства. В среднем частота рецидивов отслойки сетчатки колеблется от 3 до 30% в зависимости от тяжести от­слойки, давности заболевания, способа хирургического вмеша­тельства (29,59,75,80,106). Причины рецидивов и неудачных ис­ходов при операции по поводу отслойки сетчатки в основном сходны. К главным из них относятся: 1 — неблокированные раз­рывы сетчатки (не найденные разрывы, недостаточные размеры пломбы, неполностью закрывающие разрыв, несовпадение вала вдавления с разрывом); 2—чрезмерное затягивание циркляжа, вызывающее дополнительные радиальные складки и зияние раз­рыва; 3 — недооценка степени мобильности сетчатки при без­дренажном пункционном проведении операции, что приводит к недостаточному оседанию сетчатки на вал вдавления и неблоки­рованию разрыва; 4 — вновь образовавшиеся разрывы сетчатки (в 14,7% случаев) (29,75).

Возникновение рецидива отслойки сетчатки через 1—2 меся­ца после перенесенной успешной операции в основном обуслов­лено открытием разрывов в результате ослабления хориоретинальных спаек и тракционным действием со стороны стекловидного тела. В более поздние сроки рецидив отслойки сетчатки появля­ется из-за образования новых разрывов, часто в участке проти­воположном первому разрыву. Хирургическое лечение в случаях с рецидивом отслойки сетчатки то же, что при ее неприлегании. Реоперации следует предпринимать только тогда, когда обнаруже­ны причины неудачи. Повторную операцию следует проводить так быстро, как это возможно. Предоперационная подготовка непременно должна включать непрямую офтальмоскопию со склерокомпрессией, гониоскопию зоны плоской части цилиарного тела.

Выбор дополнительного оперативного вмешательства.При наличии плоской отслойки сетчатки в случае неблокированного разрыва может быть предпринята дополнительная лазер- или фотокоагуляция с целью отграничения отслойки или разрыва. Коагуляция не имеет смысла при слое СРЖ более 1,5—2 мм. Основным ориентиром полезности фотокоагуляции (лазеркоагуляции) служит появление белесоватых круглых очагов на сетчатке и хориоидее. При этом зону разрыва и отслоения отграничивают непрерывной цепью коагулятов с целью создания водонепрони­цаемого рубцового барьера. (Следует избегать избыточной фото­коагуляции, приводящей в некоторых случаях к массивной фи­брозной пролиферации и ретракции стекловидного тела!).

При обнаружении дополнительного разрыва или неадекват­ном закрытии предыдущего дефекта сетчатки возможно допол­нительное пломбирование при плоских отслойках даже без дренирования жидкости (53,106). Предпочтительнее в этих случаях эписклеральное пломбирование с использованием радиальных имплантатов, например из силиконовой губки. При немобильной отслойке и значительном количестве СРЖ рассчитывать на при­легание отслойки без дополнительной пломбы и пункции слишком рискованно. В этих случаях дополнительное пломбирование дол­жно сопровождаться дренированием СРЖ с возможной инъек­цией в стекловидное тело воздуха или другого газа, разрешенного к применению в глазной хирургии. К циркулярному пломбирова­нию следует прибегать только в тех случаях, когда не найдены дополнительные или неблокированные разрывы, а также при на­личии выраженных симптомов витреоретинальной тракции.

ГЛАВА 6.

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ПО ПОВОДУ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ