ПАТОГЕНЕЗ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ.
В биомеханике образования и распространения субретинальной жидкости (СРЖ) также играет роль комбинация нескольких факторов. Во-первых, это инерционные броски оформленного витреума при движении глаз, в особенности ротационного типа. При отслойке стекловидного тела имеется постоянная тракция оформленного витреума к основанию стекловидного тела, определяющая ориентацию клапанных разрывов к центру. Об этом же свидетельствует смещение отделившихся клапанов-«крышечек» (рис.9а,б).
Локализация разрывов, как правило, обусловлена местом наиболее прочного витреоретинального сращения и точками приложения внеокулярных тракций (рывки мышц за склеру, а также интимные сращения вортикозных вен с хориоидеей и склерой в экваториальной зоне).
Скорость накопления СРЖ обусловлена следующими факторами: 1 — расположением разрывов сетчатки. При расположении в верхней половине сетчатки СРЖ накапливается быстрее как под влиянием силы тяжести, так и под влиянием тяги оформленного витреума за края разрыва; 2 — силой адгезии между пигментным эпителием и нейроэпителием. В случае недостаточного «склеивания» между двумя частями сетчатки СРЖ накапливается гораздо быстрее, как это имеет место, например, при афакии, при которой происходит размывание глюкозамингликановой склейки между ретиной и пигментным эпителием. Возможно также, что это является следствием перенесенной хотя бы субклинической цилиохориоидальной отслойки с последующей хориоидеопатией; 3 — состоянием стекловидного тела. При сохранности витреального геля, в частности у молодых пациентов, степень накопления СРЖ и прогрессирования отслойки сетчатки будет небольшой.
Рис.9а,б,в.(а — по Цибис) Клиническая иллюстрация направленности тракции СТ к основанию витреума
Медленное прогрессирование нижних отслоек, по-видимому, обусловлено тем, что более плотные корковые отделы стекловидного тела находятся в прямом контакте с отслоенной сетчаткой, в то время как при верхних отслойках чаще наблюдается отслоение коркового слоя и коллабирование его в преоральной зоне. В этом случае сетчатка лишается опоры витреального геля и отслоение ее распространяется быстрее. Дополнительным механизмом может служить наличие стационарных витреоретинальных тракций посредством трансвитреальных тяжей, связывающих противолежащие участки внутренней полости стекловидного тела. При этом сетчатка может оттягиваться от хориоидеи витреумом, засасывая под себя жидкость, имеющуюся в полости стекловидного тела. Дополнительным фактором в топографии отслоения и скорости накопления СРЖ может служить соотношение разрывов сетчатки и коркового слоя стекловидного тела. В случае совпадения их разжиженная часть витреума может напрямую поступать из полости стекловидного мешка под сетчатку. Наличие же плотного кортикального слоя стекловидного тела препятствует прохождению жидкости из витреальной полости в подсетчаточное пространство (рис.10а,б). Не исключена также возможность поступления жидкости, продуцируемой
Рис.10а. Витреоретинальные взаимоотношения при различных типах разрывов сетчатки:
А-превитреальный разрыв; Б, В—интравитреальный разрыв; Г—ретровитреальный разрыв. 1—ПГМ; 2—разрыв; 3—сетчатка; 4—ЗГМ (по А.И.Горбаню)
Рис.10б. Схематическое изображение возможных вариантов соотношений дефектов сетчатки и коркового слоя СТ
цилиарным телом, непосредственно под сетчатку (22). Следует учесть также значение неодинаковой подвижности внутриглазных структур при непрерывных движениях глаза. Имеющаяся анатомическая асимметрия стекловидного тела, с возрастом увеличивающаяся из-за возникновения отслоения гиалоидной мембраны (задняя отслойка стекловидного тела), создает возможность для «инерционных» бросков оформленного геля при движениях глаза, особенно вращательных (22,26,109). Колебания оформленного геля нагнетают разжиженное стекловидное тело под сетчатку, обусловливая генерализацию ретинальной отслойки. Такой механизм возникает, по-видимому, при наличии истинной задней отслойки стекловидного тела (рис.11). При наличии неполной задней отслойки стекловидного тела и гиалоидошизиса представляется более вероятным другой механизм витреоретинальных взаимоотношений, учитывающий мешкообразную структуру стекловидного тела с плотным корковым слоем и разжиженным внутренним содержимым. При движениях глаз (особенно ротаторных) жидкая часть стекловидного тела «выбрызгивается» через отверстия в корковом слое стекловидного тела в ретровитреальное пространство или напрямую под сетчатку. Распространение СРЖ подчиняется определенным закономерностям, основными среди которых являются топография разрыва сетчатки и наличие сращений между сетчаткой и хориоидеей типа старых рубцов после перенесенных хориоретинитов, а также хориоретинальных изменений после перенесенных ранее операций. Знание закономерностей распространения СРЖ имеет большое клиническое значение, т.к. дает
Рис.11.Схема действия гипотетического витреоретинального клапана в области разрыва сетчатки.
А—состояние покоя; Б—после поворота глазного яблока; 1—разрыв; 2—сетчатка; 3—витреальные тракты (по А.И.Горбаню)
возможность предсказывать место нахождения разрывов сетчатки. Кроме того, нарушение закономерности распространения жидкости может быть расценено как потенциальная возможность дополнительного разрыва сетчатки и дает основания для его поиска (56,151). Жидкая часть стекловидного тела, проходя через разрыв, накапливается вначале вокруг разрыва, затем распространяется к периферии. По мере накопления жидкости и увеличения пузыря отслоенной сетчатки жидкость спускается по направлению к ДЗН на той же самой стороне, где располагается ретинальный разрыв, образует пузыри отслоения в нижней половине сетчатки, затем поднимается по другой стороне сетчатки, противоположной от разрыва, практически никогда не доходя до уровня разрыва (рис.12). На стороне разрыва уровень отслоения сетчатки практически всегда остается выше, чем на противоположной половине. При конфигурации отслойки (рис.13), захватывающей 3 квадранта, но не переходящей меридиана 12 час., разрывы в 98% случаев локализуются между 10-11 и 1-2 час. Особенно выражена зависимость между уровнем СРЖ в правой и левой половине глазного дна при нижних разрывах. Смещение ретинального разрыва на 2-3 мм от меридиана 6 час. уже
Б |
Рис.12.Схема распространения СРЖ при формировании отслойки сетчатки: А—при верхнем разрыве; Б—при нижнем разрыве (по Кинелл)
Рис.13.Место наибольшей вероятности расположения разрывов при отслойке, захватывающей три квадранта и не переходящей меридиан 12 часов
вызывает разницу в уровне СРЖ по отношению к горизонтальному меридиану. При отслойках, занимающих нижнюю половину глазного яблока, разрыв в 90—95% случаев находится на стороне с более высоким уровнем пузыря в пределах 6.30—9 час. при отслойке преимущественно в правой половине, и от 3 до 5.30 час. в случаях высокого отслоения в левой половине глазного яблока. При расположении разрыва в меридиане 6 час. накопление жидкости происходит равномерно в носовой и височной половинах глаза (рис.14а,б). Однако могут быть исключения из общего правила распространения жидкости при локализации разрывов в
Рис.14 а.Расположение разрывов преимущественно на стороне пузыря отслойки с более высоким уровнем субретинальной жидкости
Рис. 14 б.Расположение разрыва при нижней отслойке сетчатки с одинаковыми уровнями субретинальной жидкости
нижней половине. Иногда более высокий уровень отслоения сетчатки находится на стороне противоположной разрыву. Причиной этого может быть тракция сетчатки витреальными швартами или распространению СРЖ вверх препятствуют старые пигментированные хориоретинальные сращения или вал вдавления предыдущей операции на стороне разрыва. В некоторых случаях отслойки сетчатки с одинаковыми уровнями жидкости по отношению к диску зрительного нерва напоминают по форме типичную «нижнюю» отслойку. Вопреки ожиданию, разрыв находится в верхней половине глазного яблока и при тщательной офтальмоскопии всегда обнаруживается периферическая плоская отслойка, соединяющая его с нижними пузырями (рис.15). При нижней
Рис.15.Периферическая плоская отслойка указывает на локализацию разрыва при кажущейся «типичной» нижней отслойке
локализации разрывов накопление жидкости под сетчаткой редко приводит к тотальной отслойке. В пользу разрыва в верхней части свидетельствует также быстрое развитие пузыревидной отслойки, отсутствие пигментных демаркационных линий и высота отслойки. При отслоении, захватывающем верхнюю половину и спускающемся ниже горизонтального меридиана, разрывы следует искать в пределах от 10.30 до 1.30 час. Принцип зависимости локализации разрыва от уровня СРЖ сохраняется и для этих случаев (рис.16).
Рис.16.Области сетчатки, рекомендуемые для коагуляции и вдавления в случае необнаружения разрывов.
Отслойки сетчатки с разрывами в верхней половине глазного яблока имеют тенденцию к образованию тотальной отслойки, поэтому очень важно для определения места положения ретинального дефекта найти хотя бы небольшой участок неотслоенной сетчатки на периферии. Нахождение такого участка позволит сузить зону поиска разрыва сетчатки путем сопоставления уровней жидкости в области верхнего края отслоения. На рис.17 представлены некоторые дополнительные варианты конфигурации отслоек и типичные места локализации разрывов при них.
Рис.17.Некоторые дополнительные варианты конфигурации отслоек и типичные места локализации разрывов при них:
А—при тотальной отслойке сетчатки; Б—локальной отслойке в меридиане 6 или 12 часов; В—при отслойке, занимающей наружную или внутреннюю половину; Г—при отслойке в одном квадранте
Для понимания механизма стационирования ретинальной отслойки следует учитывать несколько факторов: во-первых, наличие «хориокапиллярного» оттока СРЖ и динамического равновесия между оттоком и притоком жидкости, секретируемой цилиарным телом; во-вторых, восстановление контакта отслоенной сетчатки с плотным кортикальным слоем стекловидного тела, который может тампонировать ретинальный дефект (рис.18). Форма стационарной ретинальной отслойки может определяться и объемом спавшегося оформленного геля (рис.19). Классической терминальной стационарной формой является «воронкообразная» отслойка сетчатки, топография которой практически не зависит ни от силы тяжести, ни от инерционных ускорений в глазу и определяется только терминальной формой спавшегося остаточного геля. Ранняя остановка прогрессирования отслойки ретины и появление стационарной формы отслойки наблюдается в основном при нижних, нижне-боковых разрывах и отрывах сетчатки у пациентов в возрасте до 40—45 лет. В таких случаях разрыв, как правило, блокируется
А
Б
Рис.18.Схематическое изображение возможности блокировки разрыва сетчатки при тампонировании его корковым слоем СТ
Рис.19.Повторение отслоенной сетчатки конфигурации оформленного витреума (по Фриман)
оформленным гелем и медленное поступление жидкости под сетчатку уравновешивается ее оттоком через систему хориокапилляров. При наступлении такого патологического равновесия гидродинамики СРЖ могут образоваться т.н. «линии самоотграничения», которые являются результатом фиброзной пролиферации клеток пигментного эпителия по краю отслоенной сетчатки. В среднем формирование линий самоотграничения происходит в течение 3 месяцев с момента формирования отслойки. По мере распада коллагеновой структуры геля стекловидного тела и коллабирования его наблюдается прорыв образовавшегося барьера, некоторое увеличение пузыря отслойки и формирование новой линии самоотграничения. Приостановка распространения отслойки сетчатки наблюдается в том случае, когда отслоившаяся ретина «догоняет» ранее отошедший коллабированный оформленный гель стекловидного тела. В тех же случаях, когда корковый слой остается сращенным с сетчаткой, то стационарная форма отслойки сетчатки развивается достаточно быстро, как правило это «воронкообразная» форма отслойки и обусловливается это тем, что жидкая фракция стекловидного тела напрямую проходит через дефект в корковом слое стекловидного тела и сетчатки в субретинальное пространство и прогрессирование наблюдается до тех пор, пока не исчерпываются интравитреальные резервуары жидкости (22,26,109).
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 1302;