ПЕРВИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Со времени работ Гонена о причинах и способах лечения отслойки сетчатки прошло более 60 лет, в течение которых появилось большое количество работ, с одной стороны, сделавших во многом понятным механизм отслоек и увеличивших эффективность их лечения, с другой стороны, огромное количество методов хирургического лечения внесли путаницу в выборе наименее травматичного способа в каждом конкретном случае. Существенные изменения произошли как во взгляде на причину отслойки сетчатки, так и в практическом подходе к ее лечению. Неизменным осталось лишь отношение к необходимости блокирования разрыва сетчатки в процессе вмешательства. Опыт, накопленный офтальмохирургами со времен первых операций Гонена, показал, что излечение отслойки сетчатки происходит надежно только тогда, когда мы хорошо знаем причину появления разрывов и механизм возникновения и течения отслоения сетчатки. В настоящее время стало ясным, что причиной разрыва служит витреоретинальная патология, в частности тракционное действие стекловидного тела на определенный участок сетчатки. С учетом этого все видов современных операций по поводу отслойки можно разделить на две группы — экстравитреальные и интравитреальные. К экстравитреальным вмешательствам можно отнести операции укорочения глазного яблока или вдавливание его оболочек. Интравитреальные вмешательства, направленные на закрытие разрыва со стороны стекловидного тела, включают введение в стекловидное тело воздуха, физиологического раствора, луронита, жидкого силикона, хилона, а также пересечение витреальных шварт и, наконец, полную витрэктомию с заменой стекловидного тела физиологическим раствором или другим заменителем. В современной офтальмохирургии все большую поддержку находит мнение, что ретинальная микрохирургия должна выполняться в центрах по лечению отслойки сетчатки, однако до сих пор большая часть отслоек сетчатки по стране выполняется офтальмологами, не прошедшими специальной подготовки по хирургии отслойки сетчатки. Эффективная хирургия требует от офтальмолога специальных навыков и специальной техники, а также знаний витреоретинальной патологии. К особенностям хирургии отслойки сетчатки следует отнести: во-первых, безукоризненное владение офтальмоскопией с помощью бинокулярного офтальмоскопа, инструмента, который принято считать новым, хотя первое упоминание о бинокулярном офтальмоскопе относится к 1861 г. (100,б№;?,133); во-вторых, умение находить и, что не менее важно, предсказывать место нахождения ретинальных разрывов; в-третьих, понимание механизма прилегания отслоенной сетчатки, динамики процесса рассасывания и распространения субретинальной жидкости, причин появления рецидивов отслойки, новых разрывов и осложнений после хирургии отслойки сетчатки; в-четвертых, умение выбирать такой эффективный метод хирургического лечения, который бы наносил наименьшую травму в каждом конкретном случае отслойки. Эти основные правила хирурга-«отслоечника» коротко формулируются так: умение видеть, предсказать, понимать, знать меру. Таким образом, первая цель нашей монографии — это обучить практического офтальмолога основным правилам хирургии отслойки сетчатки. Причиной, побудившей нас к написанию этого руководства, явился также тот факт, что за последние 15 лет в офтальмологии произошло несколько крупных открытий (научных «прорывов»), которые полностью изменили наше представление о путях лечения отслойки сетчатки, описанных в более ранних монографиях. К этим основным «научным прорывам» следует отнести: во-первых, разработку простых и надежных систем бинокулярных офтальмоскопов (100,103,205); во-вторых, возникновение идеи склерального пломбирования как основного хирургического лечения при отслойке сетчатки (32,103, 113); в-третьих, развитие фотокоагуляции как способа образования хориоретинального ожога с последующим рубцеванием для лечения отслоек сетчатки (36,37,106,161); в-четвертых, появление источников мощной световой энергии и систем для фокусировки этой энергии на глазном дне (речь идет о лазерах, в частности аргоновых лазерах, для лечения и профилактики отслоек сетчатки. Трудно переоценить в этом плане работы академика М. М. Краснова по лазерной хирургии глаза (1971 —1983 г.); в-пятых, разработка и внедрение в хирургии отслойки сетчатки новых силиконовых материалов, а также специальных пломб, силиконовых губок, силиконовых лент и других материалов, упростивших и унифицировавших хирургические вмешательства на сетчатке (42,46,53, 113,191); в-шестых, возникновение революционной идеи витрэктомии и бурное развитие новой области офтальмохирургии-витрэктомии (155,159,167,191); в-седьмых, перевод хирургии глаза на качественно новый микрохирургический уровень (106,109). Стоит подчеркнуть, что наша книга не предназначена для экспертов в ретинальной хирургии и поэтому некоторые тонкости и детали хирургической техники будут опущены.
Основной предполагаемый читатель нашей книги — это офтальмолог, работающий в стационаре и поликлинике, который встречается с больными с ретинальной патологией, и часто стоит как перед выбором метода диагностики отслойки сетчатки, так и перед еще более трудным выбором адекватного метода хирургического лечения отслойки сетчатки. Учитывая, что в отечественной литературе описаны по меньшей мере три десятка способов хирургии отслоения сетчатки, мы сконцентрировали свое внимание на таких способах клинического исследования и хирургического лечения, которые, на наш взгляд, являются наиболее эффективными, судя по опыту нескольких тысяч операций, проведенных нами в клиниках Тбилиси и Москвы.
Выражаем свою глубокую признательность нашим коллегам и учителям акад. М. М. Краснову, В. Е. Шевалеву и проф. А. И. Горбаню, которые открыли для нас трудный и интересный мир ретинальной хирургии. Мы искренне благодарны сотрудникам О. Г. Головачеву, Е. А. Прививковой, С. В. Глуходеду за помощь при написании работы.
Авторы
ГЛАВА I.
Дата добавления: 2015-06-12; просмотров: 812;