ПЕРВИЧНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Со времени работ Гонена о причинах и способах лечения отслойки сетчатки прошло более 60 лет, в течение которых появи­лось большое количество работ, с одной стороны, сделавших во многом понятным механизм отслоек и увеличивших эффек­тивность их лечения, с другой стороны, огромное количество ме­тодов хирургического лечения внесли путаницу в выборе наиме­нее травматичного способа в каждом конкретном случае. Су­щественные изменения произошли как во взгляде на причину от­слойки сетчатки, так и в практическом подходе к ее лечению. Неизменным осталось лишь отношение к необходимости блоки­рования разрыва сетчатки в процессе вмешательства. Опыт, накопленный офтальмохирургами со времен первых операций Гонена, показал, что излечение отслойки сетчатки происходит надежно только тогда, когда мы хорошо знаем причину появления разрывов и механизм возникновения и течения отслоения сетчат­ки. В настоящее время стало ясным, что причиной разрыва служит витреоретинальная патология, в частности тракционное действие стекловидного тела на определенный участок сетчатки. С учетом этого все видов современных операций по поводу отслойки можно разделить на две группы — экстравитреальные и интравитреальные. К экстравитреальным вмешательствам можно от­нести операции укорочения глазного яблока или вдавливание его оболочек. Интравитреальные вмешательства, направленные на закрытие разрыва со стороны стекловидного тела, включают введение в стекловидное тело воздуха, физиологического раствора, луронита, жидкого силикона, хилона, а также пересечение витреальных шварт и, наконец, полную витрэктомию с заменой стекловидного тела физиологическим раствором или другим за­менителем. В современной офтальмохирургии все большую под­держку находит мнение, что ретинальная микрохирургия должна выполняться в центрах по лечению отслойки сетчатки, однако до сих пор большая часть отслоек сетчатки по стране выполняется офтальмологами, не прошедшими специальной подготовки по хи­рургии отслойки сетчатки. Эффективная хирургия требует от оф­тальмолога специальных навыков и специальной техники, а также знаний витреоретинальной патологии. К особенностям хирургии отслойки сетчатки следует отнести: во-первых, безукоризненное владение офтальмоскопией с помощью бинокулярного офтальмоскопа, инструмента, который принято считать новым, хотя первое упоминание о бинокулярном офтальмоскопе относится к 1861 г. (100,б№;?,133); во-вторых, умение находить и, что не менее важно, предсказывать место нахождения ретинальных разрывов; в-третьих, понимание механизма прилегания отслоенной сетчатки, дина­мики процесса рассасывания и распространения субретинальной жидкости, причин появления рецидивов отслойки, новых разрывов и осложнений после хирургии отслойки сетчатки; в-четвертых, умение выбирать такой эффективный метод хирургического ле­чения, который бы наносил наименьшую травму в каждом конкрет­ном случае отслойки. Эти основные правила хирурга-«отслоечника» коротко формулируются так: умение видеть, предсказать, понимать, знать меру. Таким образом, первая цель нашей моно­графии — это обучить практического офтальмолога основным пра­вилам хирургии отслойки сетчатки. Причиной, побудившей нас к написанию этого руководства, явился также тот факт, что за последние 15 лет в офтальмологии произошло несколько крупных открытий (научных «прорывов»), которые полностью изменили наше представление о путях лечения отслойки сетчатки, описан­ных в более ранних монографиях. К этим основным «научным про­рывам» следует отнести: во-первых, разработку простых и на­дежных систем бинокулярных офтальмоскопов (100,103,205); во-вторых, возникновение идеи склерального пломбирования как ос­новного хирургического лечения при отслойке сетчатки (32,103, 113); в-третьих, развитие фотокоагуляции как способа образова­ния хориоретинального ожога с последующим рубцеванием для лечения отслоек сетчатки (36,37,106,161); в-четвертых, появле­ние источников мощной световой энергии и систем для фокусиров­ки этой энергии на глазном дне (речь идет о лазерах, в частности аргоновых лазерах, для лечения и профилактики отслоек сетчатки. Трудно переоценить в этом плане работы академика М. М. Красно­ва по лазерной хирургии глаза (1971 —1983 г.); в-пятых, разработка и внедрение в хирургии отслойки сетчатки новых силиконовых материалов, а также специальных пломб, силиконовых губок, силиконовых лент и других материалов, упростивших и унифицировавших хирургические вмешательства на сетчатке (42,46,53, 113,191); в-шестых, возникновение революционной идеи витрэктомии и бурное развитие новой области офтальмохирургии-витрэктомии (155,159,167,191); в-седьмых, перевод хирургии глаза на качественно новый микрохирургический уровень (106,109). Стоит подчеркнуть, что наша книга не предназначена для экспер­тов в ретинальной хирургии и поэтому некоторые тонкости и дета­ли хирургической техники будут опущены.

Основной предполагаемый читатель нашей книги — это оф­тальмолог, работающий в стационаре и поликлинике, который встречается с больными с ретинальной патологией, и часто стоит как перед выбором метода диагностики отслойки сетчатки, так и перед еще более трудным выбором адекватного метода хирургического лечения отслойки сетчатки. Учитывая, что в отечествен­ной литературе описаны по меньшей мере три десятка способов хирургии отслоения сетчатки, мы сконцентрировали свое внимание на таких способах клинического исследования и хирургического лечения, которые, на наш взгляд, являются наиболее эффективны­ми, судя по опыту нескольких тысяч операций, проведенных нами в клиниках Тбилиси и Москвы.

Выражаем свою глубокую признательность нашим коллегам и учителям акад. М. М. Краснову, В. Е. Шевалеву и проф. А. И. Горбаню, которые открыли для нас трудный и интересный мир ретинальной хирургии. Мы искренне благодарны сотрудникам О. Г. Головачеву, Е. А. Прививковой, С. В. Глуходеду за помощь при написании работы.

Авторы

ГЛАВА I.