КАРТА ОБЛІКУ

професійного захворювання (отруєння)

______________________________________

Район, місто, село________________________ 2

Орган, до сфери управління якого належить

Основний вид економічної діяльності під-

Найменування підприємства, код згідно з

Дата одержання повідомлення про проф-

Кількість одночасно потерпілих (з урахуван-

Прізвище, ім’я та по батькові потерпілого

_______________________________________

_______________________________________ 9

Стаж роботи в умовах дії шкідливого вироб-

ничого фактору, що спричинив професійне

Harmful productions factors which entailed

professional disease (poisoning) accordant

with hygienical job classification:_________

______________________________________

^{(name pursuant to a classifier №6)}

^{(name pursuant to a classifier №6)}

Parameters of factors_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Circumstances of origin of professional disease

Type of professional disease:

disease – 1

Form of professional disease:

sharp – 1

Diagnosis:

Stages of disease (1, 2, 3):

Professional disease (poisoning) found out:

Diagnosis it is set:

by the separation of professional pathology – 2

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили

професійне захворювання (отруєння) згідно

з гігієнічною класифікацією праці:_________

______________________________________

^{(найменування згідно з класифікатором №6)}

^{(найменування згідно з класифікатором №6)}

Параметри факторів_____________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

Обставини виникнення професійного захво-

Вид професійного захворювання:

захворювання – 1

Форма професійного захворювання:

гостре – 1

Діагноз:

Стадії захворювання (1, 2, 3):

Професійне захворювання (отруєння) вияв-

лено:

Діагноз встановлено:

відділенням професійної патології – 2,

by a research institute – 3

Weight of disease:

without the loss of capacity – 1

with the loss of capacity – 2

Measures used by establishment of state ñàí³òàðíî-

______________________________________

___________________ _________________________

^{(signature of health-officer) (initials and last name)}

PoS

науково-дослідним інститутом – 3

Тяжкість захворювання:

без втрати працездатності – 1

з втратою працездатності – 2

Заходи, вжиті установою державної санітарно-

______________________________________

___________________ _________________________

^{(підпис санітарного лікаря) (ініціали та прізвище)}

МП

_________________________

^{(name of treat-}

_________________________

^{rophylactic establishment}

_________________________

^{nitials and last name of leader)}

__________________________

^{(name of enterprise}

___________________________

^{nitials and last name of leader)}