Не пов’язаний з виробництвом

__________________________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого )}

__________________________________________________

^{(місце проживання потерпілого)}

1.Дата і час настання нещасного

^{(число, місяць, рік)}

^{(год., хв.)}

2.Найменування підприємства,

Місцезнаходження підприємства:

Автономна Республіка Крим,

Organ, to the sphere of management

Registrations information of enterprise (insures) in Fund of social security from industrial accidents and professional diseases:

registration number

Name of basic kind

activity and his code accordant

Set class of professional

Name and place of business, where an accident happened_________________________________________ __________

Workshop, area, place, where happened

4.Conducting of studies and instructing

from a labour protection: studies after

by a profession or work, under time

implementation of which happened

^{(number, month, year)}

Орган, до сфери управління

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер

Найменування основного виду

діяльності та його код згідно

встановлений клас професійного

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок_________________________________________ __________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався

4.Проведення навчання та інструктажу

з охорони праці: навчання за професією

чи роботою, під час виконання якої

^{(число, місяць, рік)}

conducting to instructing:

^{(number, month, year)}

^{(number, month, year)}

^{(number, month, year)}

^{(number, month, year)}

verification of knowledges after a profession or type of work during implementation of which an accident happened

^{(number, month, year)}

Work in the conditions of action of harmful or

5.Passing of medical review:

^{(number, month, year)}

^{(number, month, year)}

6.Circumstances which an accident happened for_________________ ____________________________________________________________________________________________________________________

Harmful or dangerous factor

7.Reasons of accident:

8.Equipments, machines, mechanisms

transports vehicles exploitation of which

resulted in an accident______________________________

^{(name, type, brand}

^{year issue, enterprise-manufacturer)}

проведення інструктажу:

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

^{(число, місяць, рік)}

Робота в умовах дії шкідливих або

5.Проходження медичного огляду:

^{(число, місяць, рік)}

^{(число, місяць, рік)}

6.Обставини, за яких стався нещасний випадок_________________ _________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор

7.Причини нещасного випадку:

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку______________

^{(найменування, тип,}

^{марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)}

9.Diagnosis pursuant to a sheet

disabled or certificate

Stay of victim in the state

alcoholic or narcotic

^{(yes, no)}

10.Persons, which assumed violation

legislations about a labour rotection:_____________________________

^{(last name, name and patronymic, profession}

_____________________________________________________

^{position, enterprise, violation of requirements of legislation about a labour protection with pointing}

^{articles, sections, points and others like that)}

11.Witnesses of accident________________________________

^{(last name, name and patronymic}

________________________________________________ ^{permanent place of residence)}

12.Measures on the removal of reasons

Head of commission__________ _________ __________________ ^{(position) (signature) (initials and last name)} Members of commission__________ _________ _______________

^{(position) (signature) (initials and last name)}

_______________ _________ _____________________

_______________ _________ _____________________

“_______” ___________ 20 __y.

9.Діагноз згідно з листком

непрацездатності або довідкою

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного

^{(так, ні)}

10.Ососби, які допустили порушення

законодавства про охорону праці:_____________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові, професія}

__________________________________________________________^{посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням}

^{статей, розділів, пунктів тощо)}

11.Свідки нещасного випадку________________________________

^{(прізвище, ім’я та по батькові,}

__________________________________________________________

^{постійне місце проживання)}

12.Заходи щодо усунення причин

Голова комісії_____________ _________ _____________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії______________ _________ _____________________

^{(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)}

_______________ _________ _____________________

_______________ _________ _____________________

“_______” ___________ 20 __р.

Form P-5