Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ___________ __________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Члени комісії ___________ __________________

^{(підпис) (ініціали та прізвище)}

Пояснення

Для заповнення акта форми Н-5

Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.

Відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.

Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).

Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).

Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.

Form NPV

I CONFIRM

____________________________

^{(position of employer}

____________________________

^{or leader of organ}

____________________________

^{which appointed a commission)}

^{______ ______________________________}

^{(signature) (initials and last name)}

“______” ______________20 _y.

PoS

ACT №___

About an accident on an enterprise