Классификация ТИН

По течению:острый , хронический

По патогенезу:первичный (первичное поражение почек) и вторичный ( развивщийся на фоне других заболеваний почек.

По этиологии: 1) Инфекционный ( вирусный, бактериальный, паразитарный) может возникать на фоне вирусных гепатитов В и С, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, туберкулеза и т.д.

2) Лекарственный: бета-лактамные антибиотики (пенициллины, оксациллин), цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, противотуберкулезные ЛС (рифампицин, этамбутол ), НПВС (ибупрофен, индометацин, аналгин) , сулфаниламиды, цикловир, петлевые и тиазидные диуретики, аллопуринол, циклоспорин и др.

3) Метаболический: уратный (подагрическая нефропатия), гиперкальциемическая, гиперкалиемический.

4) Токсический: тяжёлые металлы {кадмий, золото, железо, медь, свинец, ртуть, ли­тий и др.), рентгенеконтрастные веще­ства (особенно йодсодержащие), ра­створители (метанол, этиленгликоль, четырёххлористый углерод, углеводоро­ды), гербициды, пестициды, биологи­ческие токсины {грибов, еды змей и на­секомых).

5) Иммунный (иммунокомплексный или антительный): синдром Шёгрена, СКВ, саркондоэ, васкулиты; реакция оттор­жения трансплантата, хронический ак­тивный гепатит, тиреоидит, эссенциальная криоглобулинемня, острый ТИН с увеитом.

6) Обструктивный: пузырно-мочеточниквый рефлюкс (рефлюкс-нефропатия, папиллярный некроз, доброкачествен­ная гиперплазия предстательной желе­зы, мочекаменная болезнь, стриктуры).

7) Прочие ТИН: наследственный {поликистоз, синдром Олпорта, дисплазии по­чек), паранеопластический (миеломная болезнь, болезнь лёгких цепей Jg, гемобластозы, лимфомы), радиационный, балканская эндемическая нефропатия, амилоидоз.

По характеру канальцевых расстройств:

1) Нарушение функции канальцев, чаще при относительно сохранной СКФ.

2) Канальцевые нарушения: снижение концентрационной способности почек почечно-канальцевый ацидоз (гипер-хлоремический метаболический),час­тичный или полный синдром Фанкони {фосфатурия, бикарбонатурия, амино-ацидурия, урикозурия, глюкозурия), потеря натрия, гиперкалиемия.

3) Нарушение эндокринной функции почек: гипорениновый гипоальдоетерониэм, дефицит кальцитриола {почечная остеодистрофия), дефицит эритропоэтина.

4) Мочевой синдром: может отсутство­вать; чаще асептическая пиурия или лейкоцитурия, реже гематурия, уме­ренная или лёгкая протеинурия.

Возможные варианты канальцевых на­рушений

1) Полный синдром канальцевых нарушений (проксимальный и дистальный)

2) Проксимальные канальцевые нарушения (полный сицдром Фанкони или парциальные нару­шения — проксимальный канальцевый ацидоз, глюкозурия, протеинурия)

3) Дистальные канальцевые нарушения (дисталь­ный ацидоз, гипер- или гипокалиемия, гипер- или гипонатриемия)

4) Парциальные нарушения канальцевых функций.

Острый ТИН. Частые причины: инфекции, экзогенные токсины, некоторые лекарственные средства (ЛС), а также иммунные расстройства. Характерно:

1) Острое начало через 2—40 дней после воздействия этиологического фактора.

2) Полиурия (всегда), жажда, лихорадка. 3) Сыпь (геморрагическая или уртикарная), иногда боли в пояснице. 4) Проявления ОПН 5) Нормальное АД.

6) В анализе крови — повышение СОЭ, анемия, эозинофилия. 7) В анализе мочи — гипостенурия (у 100%), протеинурия умеренная (может даже отсутствовать) или превышающая 3 г/сут (при этиологической роли НПВС), гематурия (часто), лейкоцитурия (лимфоцитурия).

Хронический ТИН - частые причины: нарушения обмена мочевой кислоты (подагрическая нефропатия), воздействии ЛС (в том числе ненаркотических анальгетиков и НПВС), ионизирующего излучения (радиационная нефропатия); может иметь паранеопластическую или наследственную природу. Характерно на фоне заболеваний и симптомов, послужившего причиной ТИН:

: 1) Постепенное снижение концентрационной функции почек ( снижение относительной плотности мочи в сочетании с клинически выраженной полиурией).2) Ацидоз — гипохлоремический метаболический.

3) Нередко первым проявлением хронического ТИН на ранних стадиях может стать АГ, которая как правило наблюдается при стойком ухудшении функции почек и развитии ХПН. 4) В анализе крови — анемия, повышение СОЭ (чаще при иммунном или инфекционном генезе), возможна эозинофилия, анемия, гиперурикемия (при подагрической нефропатии); 5) В анализе мочи — гипостенурия, щелочная реакция, тубулярная протеинурия, глюкозурия, эритроцитурия, лейкоцитурия.

Лекарствееная нефропатия.Анальгетический ТИН (по данным российских авторов) — заболеваемость 34,7 на 1000 лиц, злоупотребляющих анальгетиками. НПВС-нефропатия (по данным зарубежных авторов): ТИН возникает у 5% лиц, принимающих НПВС; при наличии факторов риска (заболевания печени, злоупотребление алкоголем, заболевания почек, гипонатриемия и гиповолемия, предшествующее лечение диуретиками, сердечная недостаточность, АГ, СКВ, состояние после оперативных вмешательств, пожилой возраст) частота ТИН возрастает до 20 %.

Анальгетическая нефропатия - развивается при длительном приёме метамизола натрия («Анальгина») или сочетаний анальгетиков с (метамизол натрий, парацетамол и ацетилсалициловая кислота — редко) в дозе, превышающей 3 г/сут, обычно через 4—12 лет приёма анальгетиков в суммарной дозе не менее 1 кг/год. Характерны следующие проявления;

1) Эпизоды почечной коли с асептической лейке гематурией.

2) Микрогематурия, умеренная протеинурия (массивная протеинурия более 3 г/сут — при развитии гломерулосклероза 3) Полиурия, гипостенурия,| жажда (100%) 4) Уменьшение размеров почек 5) Тяжёлая анемия, не коррелирующая со степенью ХПН. 6) Гиперурикемия. 7) Более чем у половины больных возникает АГ.8) ОПН (обструкция, АГ, дегидратация). 9) Высокий риск развития злокачественных опухолей мочевых путей 10) «Анальгетический синдром» - сочетанное поражение почек и других органов (язва желудка, анемия, спленомегалия; АГ, атеросклероз, психоз, бесплодие и т.д. Следует иметь в виду нередкое развитие других лекарственных ТИН: Циклоспориновая (сандиммуновая нефропатия) , НППВС нефропатия;

Достаточно распространены различные виды токсических нефропатии

( литиевая, кадмиевая, свинцовая, при введении меди, ртутная и т.д.), особенно в соответствующих крупных промышленных регионах, однако они практически не диагностируются. Так, ртутная нефропатия проявляется поражением проксимальных извитых канальцев с развитием синдрома Фанкони, прогрессированием ХПН, возможна мембранозная нефропатия.

Среди метаболических нефропатии, в настоящее время широко распространена уратная или подагрическая нефропатия – повреждение канальцев почек мочевой кислотой и уратами при подагре, алкоголизме, псориазе, лечении цитостатиками, саркоидозе, лимфопролиферативных заболеваниях, свинцовой интоксикации и пр.

Наряду с клиникой, специфическими изменениями лабораторно-биохимических показателей, данных инструментальных исследований (УЗИ, КТ и др.) большое значение в диагностике имеет биопсия с последующим патоморфологическим исследованием. При остром ТИН определяется отек интерстиция, тубулярный некроз, интерстициальная инфильтрация моноцитами, лимфоцитами, тучными клетками, эозинофилами, нейтрофилами, плазматическими клетками. При хроническом ТИН определяется лимфогистиоцитарная инфильтрация интерстиция, склероз стромы, дистрофия или атрофия эпителия канальцев. При анагетической нефропатии – склероз капилляров слизистой оболочки мочевых путей, сосочковый некроз

Ренальный тубулярный ацидоз (РТА) – группа канальцевых заболеваний почек, которые характеризуются нарушением реабсорбции бикорбаната, секреции водородных ионов или их сочетанием, приводит к метаболическому ацидозу при сохранной клубочковой фильтрации. Различают РТА:

1) Дистальный РТА или РТА 1 типа; 2) Проксимальный РТА или РТА П типа; 3) Комбинированный проксимальный и дистальный РТА или РТА Ш типа;

4) Гиперкалиемический РТА или РТА 1У типа.

Диагностика РТА основывается на генетических и лабораторных исследованиях, в частности расчет показателей « плазменной анионной щели»-

Na+ -( Cl- + HCO3-) в норме 9 -16 мэкв/л; «осмоляльная щель мочи», калия крови и рН мочи.

Пиелонефрит –острое или хроническоенеспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы.

Активный пиелонефрит(обострение) характеризуется выраженными проявлениями:

1) Клиническая триада: боль в пояснице, лихорадка, учащённое болезненное мочеиспускание (дизурия) и изменения в моче (лейкоцитурия и бактериурия).

2) Высокоинформативна экспресс-диагностика с помощью тест-полосок: 1)лей-коцитурии — позволяет обнаружить 3 лейкоцита или 1 —2 эритроцита в поле зрения, разрушенные клетки; 2) бактериурии (нитритный тест). Положительный нитритный тест подтверждает инфекцию мочевых путей, отрицательный не позволяет исключить её (чувствительность метода 40%), так как при инфицировании кокковой флорой (стафиллкокками, энтерококками) нитритный тест всегда отрицательный.

3) Микроскопия осадка мочи с подсчётом лейкоцитов в поле зрения (общий анализ мочи) или в 1 мл средней порции мочи (анализ мочи по Нечи-поренко). В норме в утренней моче содержится 3—4 лейкоцита (нейтрофила) у женщин и 1 —2 у мужчин, О— 1 эритроцит, 1—2 эпителиальные клетки.

Неактивный пиелонефрит (ремиссия, латентное течение)

1) При отсутствии клинических признаков активности возможны экстраренальные клинические проявления пиелонефрита (не у всех больных) — АГ, анемия, прогрессирующее снижение массы тела, особенно у пожилых

2) Низкий удельный вес мочи, полиурия никтурия; возможны повышение рН мочи, бактериурия, лейкоцитурия.

3) Изменения почек, выявляемые при УЗИ (уплотнение и уменьшение паренхимы, деформация и расщирение чашечно-лоханочной системы, деформация контуров почек, уменьшение размеров почек).

КЛАССИФИКАЦИЯ -пиелонефрит различают: 1) Острый — серозный или гнойный, хронический — латентный и рецидивирующий; 2) Первичный — развившийся в почке без нарушений уродинамики и вторичный — развившийся на фоне заболевания почки, аномалии развития почек и/или мочевыводяших путей либо нарушений уродинамики (стриктура мочеточника, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, мочекаменная болезнь, атония мочевых| путей, рефлюксные дискинезии) 3) Фазы течения хронического пиелонефрита обострение(активный) ремиссия(неактивный)

4) Локализация: односторонний(редко), двухсторонний 5) с АГ или без нее

6) неосложненный и осложненный ( паранефрит, сепсис и пр.) 7) функция почек: сохранена, нарушены, ХПН 8) Особые клинические формы ( пожилого и старческого возраста, у больных СД, гестационный и др.)

Клинический диагноз пиелонефрита подтверждают бактериурия и лейкоцитурия в сочетании с характерными анамнестическими признаками.