Повреждения твердых тканей ЧЛО.

Повреждения зубов.

Встречается два основных вида повреждения зубов: переломы и вывихи. Вывихи зубов могут быть неполные и полные (с экстракцией зуба и вколоченные). Они возникают в большинстве случаев под влиянием трав­мы, редко – как осложнения удаления зуба или корня. При вывихе корень зуба либо остается в лунке (в этом случае наблюдается лишь значительная подвижность зуба), либо частично или полностью вы­ходит из нее. В последнем случае коронка такого зуба смещена по отно­шению к соседним зубам и располагается выше или ниже них, препятствуя смыканию челюстей. В некоторых случаях коронка вывихнутого зуба оказывается ниже уровня соседних зубов, а корень продвинут в тол­щу костной ткани альвеолярного отростка или же под слизистую обо­лочку, при этом наблюдается более или менее значительное повреждение и альвеолярного отростка.

При вывихе происходит разрыв сосудисто-нервного пучка зуба с последующим омертвлением пульпы. На рентгенограмме таких зубов определяется увеличение ширины периодонтальной щели, изменение положения корня в виде частичного или полного выхождения его из лунки или же наоборот, перемещение корня в толщу альвеолярного отростка.

Переломы зубов по локализации бывают: коронки без вскрытия пульповой камеры, коронки со вскрытием пульповой камеры, корня; по направлению линии перелома: продольные, поперечные.

При переломе зуба отламывается часть или вся коронка, иногда происходит перелом только корня зуба на различных уровнях. Чаще всего зубы ломаются в поперечном направлении, но иногда наблюда­ются и продольные переломы коронки и корня зуба одновременно. При переломе подвижна лишь отломленная часть зуба или она отсутствует совсем и обнажена живая пульпа, при этом больные жалуются на ост­рые резкие боли в зубе, усиливающиеся не только при прикосновении к нему, но даже при дыхании с открытым ртом. Уточняется диагноз рентгенологически, при этом определяется форма перелома и его локализация.

Переломы альвеолярных отростков челюстей.

Переломы альвеолярного отростка возникают в результате пря­мого непосредственного механического воздействия на ограниченный участок отростка. Чаще всего возникают переломы альвеолярного от­ростка верхней челюсти, что объясняется несколько большим выстоянием альвеолярных отростков верхней челюсти по отношению к соответствующему отростку нижней челюсти, особенно в переднем отделе. Смещение отломков альвеолярного отростка происходит по на­правлению приложений механической силы и чаще всего происходит кзади или внутрь. Редко наблюдаются вколоченные переломы преиму­щественно на верхней челюсти. В этих случаях отломки тугоподвижные и с трудом поддаются одномоментному вправлению. При частичных переломах или надломах альвеолярного отростка отломки также под­вижны, но незначительно, и не нуждаются во вправлении. При полных переломах альвеолярного отростка отломок подвижен, иногда удер­живается лишь на мягких тканях. При переломах альвеолярного отро­стка диагностически очень важно уточнить локализацию плоскости перелома относительно корней соответствующих зубов, с тем, чтобы своевременно диагностировать перелом корней зубов, а также подтвер­дить или исключить наличие повреждений стенок гайморовой пазухи (на верхней челюсти). Это можно сделать при помощи прямых и боко­вых рентгенограмм поврежденных отделов челюсти. Переломы альвеолярных отростков могут сопровождаться повреждениями слизистой оболочки преддверия или собственно полости рта, языка, неба и т.д.

Переломы нижней челюсти.

Переломы нижней челюсти встречаются от 60 до 90% из общего числа повреждений кости лицевого скелета. Такое частое повреждение нижней челюсти связано с анатомо-физиологическими особенностями нижнечелюстной кости. Так, сложная геометрическая форма нижней челюсти и подвижность ее создают предпосылки для возникновения отраженных, так называемых непрямых переломов, сопровождающих­ся значительным смещением отломков, а нижнее расположение дела­ет ее более уязвимой для механических повреждений. Характер перелома нижней челюсти зависит от силы и направления удара, а также функционального состояния жевательной мускулатуры в мо­мент травмы. На смещение же отломков после перелома решающее влияние оказывают действие тяги жевательных мышц, при­крепляющихся к нижней челюсти.

Различают одинарные, двойные и множественные переломы че­люстей. Они могут быть односторонними, либо двусторонними.

По характеру излома кости - линейные, крупно- и мелкооскольчатые. Переломы, локализующиеся в пределах зубного ряда, бывают, как правило, открытыми, поскольку слизистая оболочка альвеолярного отростка интимно связана с надкостницей и в момент травмы также повреждается, хотя эти разрывы бывают и незаметны, особенно в меж­зубных промежутках. Переломы в пределах ветви челюсти, как прави­ло, бывают закрытыми.

Переломы нижней челюсти чаще всего бывают в местах так на­зываемых линий слабости, которые проходят по средней линии, в области подбородочного отверстия, угла челюсти, основания и шейки суставного отростка.

Основными клиническими признаками переломов нижней челюс­ти является болезненность в местах перелома при давлении пальцами на подбородок или углы нижней челюсти (симптом непрямой нагрузки или отраженной боли), патологическая подвижность отломков, нарушение прикуса, ограничение подвижности челюсти и смещение отломков в различных направлениях.

Наибольше практическое значение для диагностики имеют нарушение прикуса и смещение отломков, которые зависят от локализа­ции перелома. Чем дальше от средней линии челюсти проходит ли­ния перелома, тем значительнее смешение отломков и нарушение прикуса; при этом длинный отломок всегда смещается книзу и внутрь, а короткий – кверху и в сторону перелома. При давлении пальцами на подбородок в направлении височно-нижнечелюстных суставов больные обычно указывают на болезненность в местах пе­реломов (симптом непрямой нагрузки), и это является ценным диагностическим признаком. Уточнению диагноза помогают рентгенограммы челюсти, сделанные в прямой и боковых проекциях, ортопантомограмма. По рентгенограммам также уточняют характер, и направление ли­нии перелома кости, наличие инородных тел, отношение корней зу­бов к плоскости перелома, состояние периапикальных тканей зубов, находящихся в линии перелома челюстей.

Переломы верхней челюсти.

Переломы верхней челюсти составляют 3-4% от всех переломов костей лицевого скелета и относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Последнее объясняется тем, что верхняя челюсть непосредственно свя­зана с основанием черепа и другими важными анатомическими обра­зованиями – сосудами, нервами, органами зрения, слуха, которые также страдают при повреждении челюсти.

Переломы верхней челюсти чаще всего возникают в местах, где она соединяется с другими костями лицевого скелета. При определении типов переломов тела верхней челюсти используется классификация Ле Фор.

Автор описал три типа переломов верхней челюсти.

Первый тип перелома (Ле Фор I – нижний) характеризуется тем, что линия перелома проходит над альвеолярным отростком и через нижний край грушевидного отверстия кости по дну верхнечелюстных пазух. Чаще возникает при ударе тупым предметом по верхней губе.

Второй тип перелома (Ле Фор II – суборбитальный, средний) отличается тем, что линия перелома проходит через корень носа, далее идет по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели, проходит через нее и направляется вперед по нижней стенке орбиты к месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Сзади линия перелома идет через крыловидные отростки клиновидной кости. Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область переносицы.

Третий тип перелома (Ле Фор ІІI – суббазальный, верхний) – наблюдается отрыв верхней челюсти вместе со скуловыми костями от костей черепа, линия перелома проходит в поперечном направлении через основание носовых костей, дно глазницы, наружный ее край, скуловую дугу, и крыловидный отросток клиновидной кости. Встречается при нанесении уда­ра тупым предметом в область глазниц или основания носа, а также при боковой ударе в область скуловой кости.

Чаще всего переломы верхней челюсти на различных сторонах проходят на разных уровнях. Особенно многообразны переломы соб­ственно верхней челюсти. Среди них встречаются переломы по средней линии (небному шву – парасагиттальные), переломы альвеолярного и небного отростков, переломы передней стенки гайморовой пазухи и т.д.

Клинически переломы верхней челюсти диагностируются по следующим основным признакам: болезненность при смыкании зубов, удлинение средней части лица, смещение всей или части верхней че­люсти книзу, назад или внутрь, подвижность отломков, нарушение прикуса. Следует помнить, что в большинстве случаев смещение от­ломков более выражено в задних отделах челюсти, вследствие чего у больных контактируют лишь задние зубы при наличии щели между передними зубами (открытый прикус).

Симптом удлинения и одновременного уплощения средней части лица свидетельствует о смещении вниз вместе с отломками верхней челюсти скуловых и носовых костей. При двусторонних переломах глаз­ные яблоки опускаются вниз вместе с нижними стенками глазниц, при односторонних – это наблюдается только на поврежденной стороне и сопровождается диплопией. Почти все переломы верхней челюсти со­провождаются обильным кровотечением из носа и рта, а также крово­излиянием в клетчатку вокруг глаз. Кровотечение из ушей, ликворея из носа или из раны верхней челюсти указывают на повреждение осно­вания черепа. При прохождении линии перелома через слезную кость наблюдается интенсивное слезотечение, отмечается потеря чувствитель­ности верхней губы и крыла носа на соответствующей стороне. Симптом осевой нагрузки будет положительный в местах прохождений линий перелома. Большое диагностическое значение имеет симптом очков. Быстрое развитие гематом свидетельствует о ее локальном происхождении, а медленное (в течение 1-2 дней) свидетельствует о глубоком кровотечении, которое связано с переломом основания черепа. Кроме того, при истинном симптоме очков гематома не выходит за область круговой мышцы глаза.

Переломы скуловой кости и дуги.

Переломы скуловой кости и скуловой дуги возникают в резуль­тате прямого воздействия на кость травмирующего фактора, и встре­чаются в 8-10% случаев от всех переломов костей лица.

Переломы скуловой кости и дуги могут сочетаться с повреждением стенок гайморовой пазухи. Клинически переломы скуловой кости диагностируются на основании следующих признаков: западение скуловой области, наличие "ступеньки" в области нижнего края орбиты, наличие костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение подвижности нижней челюсти – непостоянный признак.

Для переломов скуловой дуги характерны наличие западения тканей в области дуги за счет нарушения непрерывности и вдавления дуги, а также более или менее значительное ограничение открывания рта за счет ущемления венечного отростка нижней челюсти и прикрепляющейся к нему височной мышцы. При повреждении стенок гайморовой пазухи возникает обильное, но непродолжительное кровотечение из носа, иногда наблюдается подкожная эмфизема на лице, кровоизлияние в области скулоальвеолярного гребня, кровоизлияние в клетчатку глаза, преимущественно нижнего века и в склеру. При перкуссии премоляров на стороне повреждения иногда отмечается более тупой звук, чем на здоровой стороне ("симптом треснувшего горшка"). Нужно ответить, что быстро развивающийся отек мягких тканей в зоне повреждения не дает возможности увидеть наличия западения в скуловой области при отсутствии других признаков. Уточнению характера повреждения помогают рентгенограммы черепа, сделанные в подбородочно-носовом положении, а также в аксиальной проекции.

Переломы костей носа.

Приблизительно 7-8% всех переломов костей лица составляют переломы костей носа. Наиболее характерными являются два вида этих повреждений: а) без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые); б) со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые); в) повреждения носовой перегородки

Смещение костей носа, как правило, происходит в направлении действия силы. Клинически отмечаются уплощение и искривление спин­ки носа, боковые смещения носовых костей в виде западения или выпя­чивания, иногда линия перелома проходит продольно костям носа. При нанесении сильного удара тупым предметом может разрушаться пере­городка носа с вывихом носовых костей из лобного шва.

При переломах костей носа всегда возникает более или менее зна­чительное кровотечение, уменьшается полость носа за счет отека, де­формации тканей и затрудняется носовое дыхание. Быстро развивающийся отек мягких тканей носа нередко может маскировать даже весьма значительные деформации костного и хрящевого отделов носа. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Кроме того, необходимо тщательное эндоназальное обследование для выявления характера повреждений слизистой оболочки, костей и хрящей носа.

Вывихи нижней челюсти.

Вывихи нижней челюсти бывают односторонними и двусторонними, передними и задними. Задний вывих встречается крайне редко и, как правило, сопровождается переломом стенок наружного слухового прохода.

Механизм переднего вывиха заключается в смещении суставной головки сначала на суставной бугорок, а затем в результате тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, происходит ее перемещение кпереди от суставного бугорка.

Клинически при одностороннем вывихе наблюдается смещение подбородка в сторону здорового сустава, смыкание зубов наруша­ется. При пальпации под скуловой костью на стороне вывиха опре­деляется суставная головка, значительно смещенная кпереди. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки не определяются.

При двустороннем вывихе наблюдается выпячивание суставной головки под краем скуловой дуги с двух сторон. Рот у таких больных открыт, прием пищи, и речь становятся невозможными.

Учитывая резкое нарушение приема пищи, речи, появление иног­да значительных болей, больным с вывихом нижней челюсти должна быть оказана неотложная помощь, которая заключается во вправлении нижней челюсти.

Множественные и сочетанные повреждения костей лица

В 4-5% случаев встречаются одновременное повреждение нес­кольких костей лицевого скелета, которые является наиболее тяжелой травмой сопровождающейся рядом опасных осложнений (шок, сотрясение, ушиб головного мозга, перелом основания черепа и т.д.). В практическом отношении наибольшее значение из числа сочетанных повреждений имеют одновременные переломы верхней и нижней челюсти. Диагностируются переломы обеих челюстей по тем же признакам и тем же методам, но более тщательно в связи с тем, что пострадавшие могут длительно находиться в бессознательном состоянии с признаками повреждения головного мозга (брадикардия, анизокория, ликворея и т.д.). Таким больным нужна консультация невропатолога, офтальмолога и других специалистов до начала проведения специальных стоматологических вмешательств.

Повреждения лица могут сочетаться с повреждениями других об­ластей тела (груди, живота, костей таза, верхних и нижних конечностей и т.д.) достигая 33% челюстно-лицевых травм мирного времени, пре­имущественно являясь транспортной травмой. У такого контингента больных, даже при отсутствии повреждения ребер, отмечается угнетение дыхания и легочной вентиляции, нередко - аспирация крови, слюны. Наиболее характерным признаком этого вида травмы является развитие синдрома взаимного отягощения. Иногда вследствие превалирующего по тяжести основного повреждения такие пострадавшие поступают в общехирургические, травматологические стационары, где в их лечении должен принимать участие хирург-стоматолог.

Борьба с кровотечением.

В связи с высокой степенью васкуляризации при повреждении челюстно-лицевой области может возникнуть обильное кровотечение. Кровотечение может быть со стороны раны кожных покровов лица или разных отделов полости рта. Остановка кровотечения бывает временной и постоянной.

Методы временной остановки кровотечения:

1) если позволяет состояние, пострадавшего необходимо посадить
или придать полусидячее положение или поднять голову;

2) кровотечение со стороны кожных покровов можно остановить наложением давящей повязки, при этом нужно помнить, что при сломанных челюстях давящая повязка может сместить отломки, тем самым вызвать боль, шок, асфиксию и даже усилить кровотечение;

3) кровотечение, возникшее в результате ранения сосудов дна полости рта и мягкого неба можно остановить тампонадой, однако не всегда можно таким образом прижать кровоточащий сосуд. Этому мешает отсутствие подлежащей опоры в области дна рта, рвотный рефлекс, подвижность тканей при глотательных движениях и дыхании. Кроме того, применений больших тампонов может вызвать затруднение дыхания и даже асфиксию. Поэтому при сильном кровотечении из дна полости рта и языка бывает иногда необходимо удерживать пальцами тампон. Уменьшение интенсивности кровотечения позволит доставить раненого на медицинский пункт, где может быть применен инструментальный метод остановки кровотечения;

4) остановить кровотечение можно прижатием общей сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка на стороне ранения или наложением зажима Аржанцева для прижатия общей сонной артерии, хотя нужно помнить, что этот метод не обеспечивает существенного уменьшения кровотечения из-за широкого анастомозирования сосудов правой и левой сторон челюстно-лицевой области;

5) при кровотечениях из области гайморовых пазух и полости носа нужно произвести тугую тампонаду носовых ходов, которая предупреждает дальнейшую кровопотерю;

6) при внутренних кровотечениях - холод на лицо и шею;

7) наложение кровоостанавливающих зажимов на сосуд, тампонада кровоточащих костных каналов и отверстий.

8) кровотечение из костной раны при переломе челюсти останавливают иммобилизацией отломков транспортной головной повязкой, подбородочной пращей, назубными проволочными повязками или другим доступным и данный момент методом.

После остановки кровотечения такие больные нуждаются в срочной госпитализации для принятия мер, исключающих повторное кровотечение.

Борьба с асфиксией.

Тяжелым осложнением при ранении челюстно-лицевой области является развитие асфиксии, которая может быть вызвана различными причинами. Различают дислокационную, обтурационную, стенотическую, клапанную и аспирационную асфиксии.

Наиболее частая причина дислокационной асфиксии - западение языка, обусловленное нарушением связи языка с подбородочной областью из-за разрыва при ранении парной язычно-подбородочной мышцы, которая удерживает язык от смещения кзади. Аналогичное смещение языка может иметь место при двустороннем ментальном переломе челюсти, когда подбородочный фрагмент кости челюсти под влиянием тяги прикрепляемых к нему мышц смещается кзади и книзу, при потере такими больными сознания и при горизонтальном их положении на спине смещение языка может вызвать асфиксию.

Причиной обтурационной асфиксии может быть закрытие просвета дыхательной трубки инородным телом (осколок кости, зуба, ранящий снаряд).

Стенотическая асфиксия развирается в результате сдавления трахеи гематомой, отеком, подкожной эмфиземой.

Клапанная асфиксия обусловлена перекрытием входа в гортань лоскутом тканей мягкого неба, задней и боковой стенок глотки.

Аспирационная асфиксия возникает при аспирации в дыхательные пути рвотных масс, крови.

При оказании первой помощи у пострадавшего с признаками ас­фиксии необходимо попытаться выяснить причину, вызвавшую ее, путем тщательного осмотра полости рта и зева.

Если причиной асфиксии явилось западение языка, необходимо при помощи обернутых марлей пальцев захватить и вытянуть язык кпереди. Для предупреждения возможности повторного смещения языка кзади необходимо фиксировать язык в определенном положении. С этой целью, удерживая язык пальцами левой кисти, его прокалывают булавкой в горизонтальном направлении на границе передней и средней трети. К замкнутой булавке привязывают тесемку или бинт и выводят язык до соприкосновения с язычной поверхностью зубов. В таком положении язык фиксируют путем прикрепления удерживающей тесемки или бинта к поясу, к пуговице одежды и т.д.

При аспирации крови, слюны, рвотных масс раненому необходимо придать положение, способствующее истечению жидкости из ды­хательных путей. Для форсирования освобождения дыхательных путей нужно произвести несколько раз энергичнее ручное сжатие грудной клетки. При наличии отсасывающего аппарата следует немедленно использовать его.

Закрытие просвета дыхательных путей инородным телом требует попытки удаления его пальцами или имеющимся под рукой инструментом (пинцет, кровоостанавливающий зажим и др.). Естественно, что это удается сделать, если инородное тело располагается на уровне глотки. В иных случаях для спасения жизни раненого необходимо срочно произвести трахеотомию, используя для этого любой режущий инструмент (нож, бритву).

Асфиксия, причиной которой явилась гематома или отек, сдавившие трахею, может быть ликвидирована также только путем наложения трахеостомы.

При клапанной асфиксии необходимо создать условия для вос­становления дыхания путем перемещения лоскута мягких тканей, вызвавшего это осложнение, и фиксации его либо швом, либо тампоном. Строгий контроль восстановленного дыхания необходимо проводить до момента оказания раненому специализированной врачебной помощи. После ликвидации причины асфиксии необходимо восстановить дыхание, для чего надо применить искусственное дыхание (рот в рот) до появления самостоятельных ритмичных вдоха и выдоха. При явлениях клинической смерти следует использовать весь арсенал реаниматологических приемов.

Борьба с шоком.

Как указывалось выше, развитая сеть нервных окончаний в тканях и органах челюстно-лицевой области обуславливает возможность развития болевого шока, даже при повреждениях, не отличающихся обширностью. Поэтому при оказании первой помощи раненым в челюстно-лицевую область необходимо использовать известные из практики общей хирургии меры, направленные на купирование болевых ощущений и стимулирование деятельности сердца.

Транспортная (временная) иммобилизация.

Иммобилизация отломков поврежденных челюстей является обя­зательным видом оказания первой помощи. Даже простейшая, но свое­временная иммобилизация предупреждает осложнения переломов челюстей, уменьшает возможность кровотечения при повреждении со­судов острыми краями отломков, снижает болевые ощущения. Иммобилизация предотвращает возможность развития дислокационной асфиксии и является важной предпосылкой для наилучшего эффекта лечения. При оказании первой помощи наиболее доступным способом временной иммобилизации является обыкновенная пращевидная повязка. При отсутствии бинта (индивидуального пакета) используется лоскут материи, сложенный в виде треугольной косынки.

Пращевидная повязка может быть применена при повреждении как нижней, так и верхней челюсти. В последнем случае нижняя челюсть фиксируется повязкой в положении смыкания зубов, чем достигается поддерживание отвисающих фрагментов верхней челюсти и предупреждение их смещения.

Для временной иммобилизации отломков нижней челюсти может быть использована изогнутая по форме челюсти шина-праща, изготов­ленная из картона, тонкой жести. Фиксированная бинтом или тесемкой к своду черепа стандартная шина-праща достаточно хорошо удерживает отломки от смещения.

При переломах верхней челюсти, если нижняя челюсть не может быть использована для поддержания ее, для временной иммобилизации можно применить узкую (в виде, линейки) деревянную планку или другие предметы, подходящие по форме и размеру (шпатель, столовая ложка). Такая импровизированная шина подводится под зубы верхней челюсти и фиксируется за выступающие изо рта концы бинтом или веревкой к своду черепа. Наиболее эффективная временная иммобилизация отломков верх­ней челюсти достигается при использовании стандартной шины-ложки. Для укрепления стандартной шины-ложки накладывают голов­ную опорную шапочку, укрепляя ее специальными тесемками, затем выстилают шину-ложку ватно-марлевой прокладкой и при помощи резинок фиксируют ее к головной шапочке. Меняя силу резиновой тяги (удлиняя или укорачивая резинку), можно использовать такую повязку и как поддерживающую, и как давящую.

При переломах челюстей может применяться лигатурное скреп­ление, если у больного нет сотрясения либо ушиба головного мозга, кровотечения в полости рта или носа, которое надежно предотвращает смещение отломков челюстей. В лигатурную повязку включают только здоровые устойчивые зубы, как на нижней, так и на верхней челюстях, если на нижней челюсти от линии перелома есть по два зуба, на них можно наложить восьмеркообразную лигатурную повязку, которая будет фиксировать фрагменты.

Транспортировка больных с повреждением челюстно-лицевой области.

После оказания первой доврачебной помощи больные с повре­ждением челюстно-лицевой области должны быть срочно доставлены в медицинское учреждение для оказания врачебной помощи (целесообразнее всего в стоматологический стационар).

Большое значение для предупреждения различного рода осложнений имеет правильное положение пострадавшего во время транспортировки. Поэтому больные с переломами костей лицевого скелета, особенно верхней челюсти, должны быть транспортированы в положении лежа.

Во время перевозки больного скопившаяся у него во рту слюна, кровь могут быть аспирированы и вызвать асфиксию. Наиболее опасна угроза асфиксии для больных без сознания. Поэтому положение больного должно быть таким, при котором не создавались бы условия для затека слюны и крови в дыхательные пути. Для этого следует пострадавшего положить на живот вниз лицом, подложив под грудь сложенную одежду, а подо лбом создать более твердую опору. При таком положении возможность аспирации, а, следовательно, и асфиксии полностью исключена. При невозможности создания такого положения больного можно уложить на спину, но обязательно с повернутой набок головой. Во время перевозки таких пострадавших необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием и положением больных. При этом следует учитывать, что потеря сознания у них может произойти в процессе транспортировки. Для предупреждения асфиксии, как об этом указывалось выше, по показаниям следует фиксировать язык больного.