Источники информации.

1. Адо А.Д., Ишимова Л.Н. Патофизиология. – М.: Медицина, 1980. - 520 с.

2. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. - М.: Медицина, 1989. - Т.1.- 608 с.

3. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

4. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.1.– 560с.

5. Лекарственные средства. Под ред. М.Д. Машковского. – Харьков: Торсинг, 1998. - Т.2.– 592с.

Содержание обучения в соответствии с целями

Теоретические вопросы темы

1. Классификация повреждений челюстно-лицевой области. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области и их значение при повреждениях лица и челюстей. Принципы лечения травм челюстно-лицевой области. Виды врачебной помощи.

2. Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. Повреждения зубов и альвеолярных отростков челюстей: клиническая картина, дифференциальная диагностика.

3. Переломы нижней и верхней челюстей: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

4. Переломы скуловой кости и дуги, переломы костей носа: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

5. Вывихи нижней челюсти: клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.

6. Лечение травматических повреждений мягких тканей челюстно-лицевой области: борьба с кровотечением, виды хирургической обработки и заживления ран мягких тканей лица. Консервативная терапия.

7. Консервативное и хирургическое лечение переломов челюстей, переломов скуловой кости и дуги, костей носа; лечение вывихов нижней челюсти.

8. Лечение множественных и сочетанных повреждений челюстно-лицевой области. Особенности оказания помощи при повреждениях челюстно-лицевой области у детей

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

Травматология челюстно-лицевой области, является неотъемлемой частью как общей травматологии, так и челюстно-лицевой хирургии. В зависимости от причины возникновения все травматические повреждения делятся на производственные (промышленная и сельскохозяйственная травма) и непроизводственные (бытовая, транспортная, уличная, спортивная травма), причем от 22,5 до 92,1% травм челюстно-лицевой области получено в быту.

Для организации помощи больным с повреждением лица и челюстей важным является определение степени тяжести травмы, что осу­ществляется на основании оценки общего состояния травмированного и степени повреждений тканей лица. При этом учитывается: характер перелома (одиночные, двойные, множественные, изолированные, со­четанные); локализация линии перелома, наличие смещения отломков, наличие сопутствующих и сочетанных повреждений.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области мир­ного времени построена в основном с учетом анатомических лока­лизаций травмы.

Таблица 2

Классификация механических повреждений лица мирного времени:

Приведенная классификация позволяет кратко и в то же время достаточно обоснованно давать характеристику любого повреждения лица. Помимо приведенной классификации повреждений лица имеют­ся частные классификации, дающие более детализованную характерис­тику диагноза травмы мягких тканей, нижней челюсти, верхней челюсти.

Врачи всех специальностей, приступая к оказанию первой помощи и тем более к лечению больных с повреждениями лица и челюстей должны учитывать анатомию,физиологические особенности челюстно-лицевой области:

- обильное кровоснабжение;

- хорошая иннервация и развитый лимфатический аппарат;

- выраженный местный иммунитет тканей;

- раны слизистой оболочки полости рта омываются слюной, в которой содержится лизоцим, способствующий регенерации;

-микрофлора полости рта, носа, верхнечелюстных пазух может способствовать инфицированию раны;

-поврежденные зубы могут быть вторично ранящими снарядами, а попадая в ткани, способствуют инфицированию;

-зуб, находящейся в линии перелома, часто затрудняет сопостав­ление фрагментов челюсти при репозиции и иммобилизации и может оказаться причиной развития остеомиелита;

-наличие зубов обеспечивает иммобилизацию фрагментов челюсти путем назубного шинирования.

Перечисленные выше особенности тканей лица и челюстей предопределяют некоторые особенности течения раневого процесса:

-развитие сильного кровотечения при повреждениях челюстно-лицевой области;

- возникновение более раннего реактивного травматического оте­ка тканей лица, который нередко приводит к разведению краев и зия­нию раны, что создает видимость значительного дефекта тканей лица;

- иммунологическая резистентность мягких тканей лица к различным видам бактерий, задерживает развитие воспалительного процес­са, что создает более выгодные условия для наложения первичных швов;

-ткани челюстно-лицевой области обладают высокими регенеративными способностями, что позволяет рассчитывать на приживление мелких костных фрагментов челюстей, которые сохранили незначительную связь с надкостницей. Эта особенность объясняет приживле­ние отдельных, потерявших при травме связь с окружающими тканями органов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина и т.д.).

Необходимо отметить и социальную функцию лица. Выражение лица, мимика являются средством общения людей, дополняющим, и иногда заменяющим словесное выражение мыслей и чувств. Утрата этой особенности в результате травмы лишает человека такой необходимой для него функции, а возникшие дефекты и деформации лица после ра­нения или операции в этой области, граничащие с обезображиванием, больные переживают крайне тяжело. Психическая травма при этом оказывается столь значительной, что некоторые больные изолируются от общества. Таким образом, социальную функцию лица надо считать большим проблемным вопросом при повреждениях и заболеваниях органов и тканей лица. Только зная особенности челюстно-лицевой области и учитывая их при оказании первой помощи и последующем лечении можно рассчитывать на наилучший результат лечения.

При оценке характера и тяжести повреждения челюстно-лицевой области нужно учитывать еще ряд особенностей, которые выражаются в непосредственной близости головного мозга, магистральных сосу­дов, трахеи, пищевода, глазных яблок и нередко являются причиной отягчающей состояние пострадавшего. Переломы костей лицевого скелета нередко сопровождаются сотрясением или ушибом головного моз­га, что предопределяют особый (постельный) режим лечения.

Попадание инородного тела или сдавление воспалительным отеком или гематомой трахеи резко ухудшает состояние больного, явля­ясь иногда причиной гибели пострадавшего.

Ранение крупных сосудов (наружной сонной или язычной артерии) могут быть причиной быстрой гибели пострадавшего при отсутст­вии экстренной квалифицированной помощи.

Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовой области приводят к нарушению акта жевания, глотания, затрудняют речь и ды­хание. Повышенная саливация, обусловленная раздражением рецепторов полости рта кровью, раневым секретом, способствует обезвоживанию организма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта раны, проникающие в полость рта, характеризуются массивным инфицирова­нием. Наличие гнилостных бактерий может вызвать быстрое развитие гнилостного процесса, который издает специфический резкий запах, за­пах гниющего мяса. Такая особенность ран проникающих в полость рта диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.

Характерной особенностью повреждения челюстно-лицевой области является несоответствие между видом раны лица и общим состоянием травмированного. Нередко в результате быстро развивающего отека мягких тканей, сокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов создается ложное впечатление обширности повреждения. Вместе с тем при расправлении лоскутов мягких тка­ней и укладки их на место размеры раны становятся незначительны­ми, лицо пострадавшего преображается.

Большинство больных с повреждением челюстно-лицевой области лишены возможности откусывать и пережевывать пищу, утолять жажду, нарушается акт глотания. Речь становится смазанной, невнят­ной, одновременно угнетена психика. Увеличивается саливация (в сут­ки выделяется до 1-1,5л слюны) особенно мучительным для больного и окружающих является гнилостный запах изо рта.

После получения травмы и наложения соответствующей фиксации на челюсти, больной нуждается в специализированном общем уходе:

1. Придать больному полусидячее положение (уменьшает кровотечение, препятствует аспирации слизи и т.д.).

2.Чаще переворачивать больного с боку на бок (для избегания застойных явлений в легких).

3. Проводить дыхательную гимнастику.

4. Первое время общаться с окружающими желательно через за­писи на бумаге.

5. Необходимо следить за адекватностью носового дыхания у больного.

6. Медикаментозно уменьшать саливацию у больного.

7. Проводить систематически механическую очистку и частые ирригации полости рта.

8. Вначале кормить больного при помощи поильника, а по мере заживления челюсти (до снятия шин) применять специально разработанную челюстную диету №1, после снятия шин перейти на челюстную диету № 2.

При тяжелых повреждениям (глотка, корень языка) больных мож­но кормить через зонд, введенный в нос, крайне редко прибегают к наложению гастростомы.

Правильно оказанная медицинская помощь и уход при ранении и повреждении челюстно-лицевой области способствует быстрому выходу пострадавшего из тяжелого состояния, предупреждает ряд осложнений и сокращает время лечения таких больных.

Лечение механических травм лица

Современные методы лечения повреждения мягких и костных тка­ней лица базируются на общих принципах и включают в себя:

1. Исчерпывающую хирургическую обработку ран, с применени­ем элементов восстановительной хирургии (кожная пластика, остеосинтез, применение первичных, вторичных швов и т.д.).

2. Своевременную и правильную иммобилизацию переломов.

3. Применение антибиотиков, препаратов стимулирующих иммунологические силы организма и остеогенез, использование блокад для нормализации трофических свойств тканей.

4. Применение средств физиотерапевтического воздействия на травмированный организм и поврежденные ткани.

В мирное время принятая система оказания помощи пострадав­шим и лечения предусматривает проведение эффективных преемствен­ных лечебных мероприятий обеспечивающих быстрое выздоровление травмированных больных и возвращение их к трудовой деятельности.

Организация оказания медицинской помощи с травмой челюст­но-лицевой области предусматривает:

1.Первую помощь пострадавшему.

2.Доврачебную помощь.

3.Первую врачебную помощь.

4.Квалифицированную помощь.

5.Специализированную помощь.

Первая помощь при повреждении и ранении челюстно-лицевой области.

В результате ранения и повреждения челюстно-лицевой области может возникнуть кровотечение, развиться асфиксия и шок. Кроме того состояние пострадавшего может осложниться смещением отломков поврежденных челюстей.

Первая помощь должна оказываться в следующей последовательности: борьба с кровотечением, асфиксией, шоком, иммобилизация челюстей.

Повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи чаще являются следствием механической травмы и встречаются у 16% больных обратившихся за неотложной помощью. Чаще пострадавшие – мужчины в возрасте от 18 до 40 лет.

По характеру и степени повреждения все травмы мягких тканей лица делятся на две основные группы:

1. Изолированные повреждения мягких тканей лица (без наруше­ния целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта, ссадины, раны).

2. Сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого скелета (без нарушения целостности кожных покровов или слизис­той оболочки полости рта, с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта).

Рана – нарушение целостности кожи или слизистой оболочки во всю толщину (чаще – и глубже лежащих тканей), вызванное меха­ническим воздействием.

Раны делятся на поверхностные и глубокие, непроникающие и проникающие (в полость рта и носа, верхнечелюстную пазуху, глаз­ницу и др.). В зависимости от вида ранящего предмета различают раны: ушибленная, рваная, резаная, колотая, рубленная, укушенная, размоз­женная, скальпированная.

Коротко опишем особенности клинической картины ран мягких тканей лица в зависимости от их локализации.

При ранах, проникающих в полость рта, имеется несоответствие величины раны на коже и слизистой оболочке полости рта, за счет того, что слизистая оболочка подвижная и эластичная, поэтому она растягивается, и края раны сближается, рана уменьшается.

При повреждениях тканей приротовой области слизистая обо­лочка травмируется острыми краями зубов, чаще это наблюдается в области губ и щек. Раны обильно кровоточат и всегда инфицирова­ны. При дефектах слизистой оболочки внутренней и наружной поверхности альвеолярного отростка, тела челюсти, а также твер­дого неба сблизить ее не удается, т.к. она плотно спаяна с надкост­ницей. Ранения слизистой оболочки ретромолярной области или зева, а также дна полости рта вызывает обильное кровотечение, быстрое развитие отека, что вызывает боли при глотании, открывании рта, движении языком. Возможно развитие флегмон.

Повреждение мягкого неба предполагает лег­кое сшивание раны из-за подвижности тканей этой области.

Повреждение языка всегда имеет вид зияющей раны, резко болезненной и быстро (10-12 часов) покрывающееся фибринозным налетом с неприятным запахом (вследствие плохого очищения).

При повреждении верхней и нижней губ отмечается зияние раны, нарушается герметичность смыкания губ в результате повреждения губ (повреждения лицевого нерва), как правило, эти раны проникающие, и загрязнены содержимым полости рта (слюной, пищей).

Ранение мягких тканей поднижнечелюстной области может сопровождаться обильным кровотечением, т.к. здесь находятся крупные сосуды (лицевая артерия и вена). Возможно повреждение поднижнечелюстной железы, а также краевой веточки лицевого нерва. При ране­нии шеи может повреждаться сонная артерия, а иногда гортань и трахея.

При ранении околоушно-жевательной области может возникнуть аурикуло-темпоральный синдром за счет повреждения ушно-височного нерва. Может повреждаться лицевой нерв и околоушная слюнная железа, что может привести к параличу мимической мускулатуры или образованию слюнных свищей.

Раны периорбитальной области могут сопровождаться нарушением движения век, а травмы век приводят к рубцовым их выворотам или образованию эпикантуса – вертикальной кожной складки, прикрывающий угол глаза.

При ранениях мягких тканей скуловой области, особенно глубо­ких, может возникнуть так называемый "скуловой синдром", пониже­ние чувствительности кожи на соответствующей щеке, в зоне иннервации скулолицевой и скуловисочной веточек второй ветви тройничного нерва, паралич глазных и отдельных мимических мышц.

Ранения мягких тканей дна полости рта, языка и щеки могут сопровождаться повреждением язычной артерии или вены, что сопровождается сильным кровотечением, которое нередко остановить в ране невозможно. В этом случае прибегают к перевязке сосуда на протя­жении (язычной артерии в треугольнике Пирогова или наружной сонной артерии). Раны всегда инфицированы. Поэтому при ранении языка быстро развивается отек, который может привести к асфиксии. Воз­можно ранение выводного протока поднижнечелюстной железы, па­ренхимы подъязычной железы, язычного нерва. Процент осложнений при ранениях челюстно-лицевой области возможно уменьшить путем проведения адекватной первичной хирургической обработки.