Клиника ОПГН
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев. Клиника ОПГН может быть разнообразной: от скудных проявлений (иногда лишь случайно выявляемых ОПГН в процессе обследования по изменениям в анализах мочи), до ярких симптомов по типу бурно развивающейся классической триады (гематурия, отеки и АГ). Как правило, в ходе болезни быстро повышается диурез, с последующим снижением отеков, АГ и улучшением состава мочи.
По клиническому течению выделяют 4 формы ОПГН:
· циклическая(развернутые симптомы);
· затяжная ¾ постепенное развитие болезни; медленное нарастание отеков; мало выражены АГ и гематурия; преобладают клинико-лабораторные проявления нефротического синдрома (НС); течение длительное (более 6 месяцев) с частым исходом в ХГН;
· латентная ("стертая") ¾ ноющие боли в пояснице, пастозность лица, умеренный мочевой синдром (микрогематурия, слабая протеинурия);
· с моносимптомными вариантами ¾ имеются только отеки, но без выраженных изменений в моче или только АГ, но без отеков и изменений в моче или только изолированный мочевой синдром или только НС.
Циклическая форма ОПГН(нефритический синдром) начинается бурно, течение тяжелое, налицо все почечные (олиго-анурия, отеки разной степени выраженности, моча "красная, цвета мясных помоев или кока-колы") и внепочечные симптомы болезни (АГ даже с эклампсией, одышка, сердцебиение, головная боль, тошнота и рвота).
ОПГН начинается с головной боли, общего недомогания, иногда появляются тошнота, отсутствие аппетита. Могут быть олигурия (или даже анурия), быстрое прибавление в весе.
Отеки ¾ это один из наиболее ранних и частых симптомов ОПГН (встречаются в первые дни у 60-80% больных), причем у половины больных они может быть значительными. Отеки максимально выражены утром (после сна) и вначале возникают в зонах с низким давлением (веки), а позднее могут прогрессировать, захватывая другие части тела (ноги, поясница), редко приводя к развитию асцита и гидроторакса. Причины развития отеков:
· резкое снижение почечной фильтрации, приводящее к задержке натрия и воды;
· вторичный гиперальдостеронизм;
· повышение проницаемости капилляров всех сосудов в результате увеличения содержания в крови гистамина и гиалуронидазы;
· перераспределение жидкости с преимущественной задержкой в рыхлой клетчатке.
Обычно все симптомы возвращаются к норме через 1-2 недели. Остро возникающая гиперволемия (рост ОЦК) приводит к расширению полостей сердца. При аускультации сердца, ослабляется 1-й тон, появляется акцент 2-го тона на аорте и систолический шум на верхушке (вследствие относительной недостаточности митрального клапана). В первые дни болезни появляется и артериальная гипертония до 160-180/100-120 мм рт. ст. Обычно больше повышается диастолическое АД (АДД). Причинами развития АГ являются: усиление сердечного выброса и МОК (в результате гипергидратации, повышения объема внеклеточной жидкости, роста ОЦК и выработки ренина из-за ишемии почек); задержка натрия в сосудистой стенке, ее отек и повышение чувствительности к катехоламинам (повышается ОПС); уменьшение выброса депрессорных гуморальных факторов (простагландинов и кининов).
АГ может держаться 3-4 месяца. Длительное и стойкое повышение АД является прогностически неблагоприятным симптомом. Проявления энцефалопатии (сонливость, нарушение сознания) могут быть результатом развития острой почечной недостаточности (ОПН) или высокой АГ. Так, если у взрослых рост АДД до 100 мм. рт. ст. означает умеренную АГ, то у детей эти цифры АДД уже могут вызвать гипертоническую энцефалопатию. У ряда больных на фоне высокой АГ развивается ОЛЖН (одышка, приступы удушья) с исходом в ОЛ.
Выделяют следующие синдромы при ОПГН:
· сердечно-сосудистый: АГ, развитие ОЛЖН, изменение сосудов глазного дна (сужение артерий, отек соска зрительного нерва); неспецифические изменения сегмента ST на ЭКГ. Примерно через две недели от начала заболевания появляются признаки ГЛЖ. Рентгенологически также отмечается увеличение размеров сердца;
· острого воспаления клубочков: боли в пояснице (в 70% случаев), повышение температуры тела (в трети случаев), олигоурия, "красная" моча (в 100% случаев), протеинурия (в 100%), цилиндурия (в 90% случаев) и повышение СОЭ;
· отечный:утренние, "бледные" отеки (в 75% случаев), преимущественно на лице и веках; а в тяжелых случаях ¾ асцит, анасарка;
· нефротический(НС): группа симптомов (протеинурия, протеинемия, отеки, гиперлипидемия), связанных с потерей белка в мочу (превышающей 3 г/д);
· церебральный:головная боль, тошнота, рвота, "туман" перед глазами; иногда эклампсия (судороги, шумное дыхание, патологические рефлексы, ригидность мышц);
· мочевой: изменения состава мочи (они сильно варьируют).
Частота встречаемости при ОПГН: острого нефритического синдрома (90%), НС (10-20%), АГ и преходящей ОПН (50%).
Главные лабораторные симптомы ОПГН:
· гематурия (моча цвета "мясных помоев");
· протеинурия встречается почти у всех больных. Может быть селективная (только альбумины) и неселективная (чаще). Обычно отмечается умеренная протенурия (не более 2 г/д), тогда как высокая протеинурия (более 3,5 г/д) встречается редко (в 20% случаев). Степень протеинурии зависит от природы и тяжести поражения почек (высокая протенурия свидетельствует о значительном поражении БМ).
· умеренная лейкоцитурия (за счет инфильтрации лейкоцитами клубочков);
· цилиндрурия (обычно находят гиалиновые цилиндры, в тяжелых случаях ¾ восковидные или кровяные цилиндры из эритроцитов).
В БАК выявляют повышение креатинина (в норме: у мужчин ¾ 0,8-1,3 мг/дл, а у женщин ¾ 0,6-1,0 мг/дл) и мочевины, особенно на фоне олигоурии. Снижается скорость КФ. Так как произведение КФ на уровень креатинина является постоянной величиной, то даже небольшое повышение креатинина (с 1,0 до 2,0 мг/дл) дает значительное снижение КФ (со 120 до 60 мл/мин). То есть, умеренные изменения уровня креатинина отражают резкое уменьшение КФ.
Со стороны ОАК обычно отмечается норма, но СОЭ может быть ускоренным.
Осложнения ОПГН:
1) ОЛЖН или ОЛ.
2) почечная эклампсия с возможными кровоизлиянием в мозг или с острыми нарушениями зрения (преходящая слепота из-за спазма и отека сетчатки).
3) уремия и уремический ОЛ.
4) ОПН и ХПН.
Летальность при ОПГН низкая и связана с: кровоизлияниями в мозг, ОЛЖН и ОЛ, инфекционными осложнениями, тромбозами.
Диагностика ОПГН:
· анамнез обычно указывает на наличие латентного периода (появление отеков у молодых лиц после перенесенной ангины, ОРЗ. ОПГН не начинается на высоте инфекции. Подозрение на ОПГН усиливается при одновременном появлении головной боли и АГ.
· доказательства стрептококковой инфекции: верификация серологическими тестами на наличие в очагах инфекции (глотка, кожа) b-гемолитического стрептококка группы А; выявление иммунной реакции на ферменты стрептококка (антистрептолизин-О, антистрептокиназа); не обнаружено корреляции уровня антистрептококковых АТ с тяжестью поражения;
· патология в анализах мочи (белок, эритроциты, цилиндры);
· нормальные размеры почек на обзорной рентгенограмме.
Дифференциальный диагноз ОПГНпроводится с:
· ХГН (при ОПГН наступает улучшение через 1-2 недели; наличие НС, сохранения почечной недостаточности - мало характерны для ОПГН);
· острым пиелонефритом (лихорадка, боли в пояснице, дизурия, пиурия, отсутствие отеков, положительный симптом Пастернацкого);
· обострением хронического пиелонефрита (имеются связь с циститом, гинекологической инфекцией; лихорадка, озноб, дизурия, умеренная протенурия и лейкоцитурия, нет отеков);
· нефропатией во время 2-й половине беременности;
· СКВ или болезнью Шейлен-Геноха (они могут вызвать развитие нефритогенного синдрома).
В условиях поликлиники (на предварительном этапе) врач может использовать вместо диагноза ОГН термин "острый нефритический синдром", который в отличие от НС, чаще связан с воспалением клубочков и микро-макроскопическими изменениями в моче (вариабельная протеинурия, олигоурия, отеки, АГ, повышение мочевины и креатинина). Этот синдром отражает впервые возникшие изменения в составе мочи и появление отеков и АГ, в связи с болезнью почек, независимо от наличия связи с инфекцией.
Лечение ОПГНнаправлено на этиологический фактор и на предупреждение осложнений. Необходима госпитализация при всех формах ОПГН и строгий постельный режим (не менее 4 недель) при выраженных симптомах (отеки, АГ, изменения в анализах мочи) до улучшения состояния: исчезновения симптомов воспаления почек, повышения диуреза, схождения отеков, нормализации АД и улучшения состава мочи.
При задержке жидкости, отеках назначается диета (стол 7) с ограничением потребления соли и жидкости (или назначают диуретики). При тяжелой форме ОПГН показан режим голода и жажды. После предложения такой диеты почти перестали встречаться ОЛЖН и почечная эклампсия. На такой диете держат 2-3 дня, затем дают сахар с водой 100-150 г, фруктовые соки, манную кашу, но резко ограничивают поваренную соль. Если у больного имеется азотемия (заметное повышение креатинина), то необходимо ограничить потребление животного белка (до 0,5 г/кг веса тела, через неделю 1 г/кг), лучше давать молочно-растительную пищу.
Назначают АБ (пенициллин, ампициллин или макролиды) в обычных терапевтических дозах, в течение 7-10 дней для контроля за локальными симптомами и предотвращения распространения потенциально нефритогенной инфекции при тесном контакте (или если имеются доказательства инфицирования больного стрептококком). Длительный прием АБ не показан. При ОПГН нельзя применять сульфаниламиды.
Если у больного имеется ОГН, возникший на фоне висцерального сепсиса, ИЭ (но это не ОПГН), то успешное лечение инфекционной болезни приводит и к исчезновению симптомов воспаления клубочков.
Проводят симптоматическое лечение. Так, при АГ назначают гипотензивные средства (нитропруссид натрия, нифедипин, ИАПФ, мочегонные). При больших отеках ¾ петлевые диуретики (лазикс в/в 40-80 мг), а при умеренных отеках ¾ фуросемид в небольшой дозе, 2 раза в неделю.
При НС на фоне ОГН дают ГКС (перднизолон 50 мг/д в течение 1 месяца, с последующим постепенным снижением дозы). ГКС не назначаются больным с АГ и латентной формой ОГН. Имеется точка зрения, что эффективность ГКС при ОГН проблематична.
При затянувшемся ОГН и развитии ОПН дополнительно назначают: гепарин (в/в или п/к по 20-30 000 ед/д) в течение 1 месяца с целью уменьшения гиперкоагуляции и повышения кровотока в почке и антиагреганты (курантил или трентал).
При выраженной гипопротеинемии вводят: плазму, альбумин, реополиглюкин. Больным ОГН нельзя проводить контрастную рентгенографию почек.
Исходы ОПГН:большая часть больных (более 70% и даже, более95% по сообщениям некоторых авторов) спонтанно выздоравливает (даже те больные, у которых имелась преходящая, сильная ОПН). В типичных случаях ОПГН исчезает через 2 месяца - 1,5 года (рис.8), хотя в латентных случаях полное разрешение может затягиваться до 3 лет. У 10-20% больных (особенно при затянувшейся форме с НС) наблюдается переход ОПГН в ХГН. Этому способствуют: несвоевременная диагностика ОПГН, запоздалое лечение, нарушение больничного режима. Симптомы перехода в ХГН ¾ сохранение любого внепочечного симптома (например, АГ), протеинурии (более 1о/оо) и/или снижение скорости КФ в течение года.
1 2 3 1 2 3 4
недели годы
Рис. 8. Течение ОПГН
Прогноз ОПГНу взрослых менее благоприятен, чем у детей (так как у них более выражена острота болезни и почечная недостаточность). У половины взрослых болезнь медленно прогрессирует (рис. 8), возникают необратимые повреждения, функция почек ухудшается (сохраняется стойкая протенурия и/или гематурия), медленно прогрессирует гломерулосклероз и почечная недостаточность с АГ. Такая эволюция ОПГН более вероятна в случаях тяжело протекающего заболевания. Так, у лиц, вроде бы уже выздоровевших от ОПГН (полностью или частично), впоследствии (даже спустя 20-30 лет после перенесенного ОПГН) могут развиться: протеинурия, АГ и ХПН. Такое развитие болезни связано со склерозом клубочков и сосудов (по данным биопсии) и отражает последствия внутриклубочковой гипертонии. Так, при ОПГН часть клубочков повреждается необратимо, но при этом КФ вначале сохраняется в норме за счет гиперфильтрации в непораженных клубочках. Эта защитная реакция и способствует последующему повреждению стенки капилляров клубочка.
Таким образом, ОПГН ¾ потенциально прогрессирующее заболевание у взрослых (менее, чем в 50% случаев). Поэтому больные, перенесшие ОПГН, должны наблюдаться на диспансерном учете (постоянный контроль за АД, протеинурией и функцией почек). Первые 6 месяцев эти больные осматриваются каждый месяц, а позднее ¾ 1 раз в 3 месяца. При нормальных клинико-лабораторных тестах больной через 2 года может сниматься с диспансерного учета.
Хронический гломерулонефрит(ХГН) (медленно-прогрессирующий). ХГН ¾ это большая группа морфологически разнородных, длительно текущих, двухсторонних иммунно-воспалительных заболеваний преимущественно клубочкового аппарата почек (но также канальцев и интерстициальной ткани). В основе ХГН лежат близкие по характеру механизмы развития и патоморфологические изменения, приводящие к:
· стойким нарушениям состава мочи (протеинурии и/или гематурии);
· склерозированию (сморщиванию) паренхимы почек с постепенной, но неуклонной гибелью нефронов;
· развитию АГ;
· постепенному (в течение нескольких лет), но необратимому снижению функции (скорости КФ) с выходом на терминальную ХПН (со снижением числа нефронов менее 10% от нормы).
Этиология ХГН ¾ чаще идиопатическая (ее устанавливают только у 10% больных):
1. Инфекция:у трети больных ХГН ¾ следствие плохо леченного ОПГН (либо недиагностированного). Так, у части больных ХГН в анамнезе был ОПГН. Инфекция может быть как бактериальная (чаще b-гемолитический стрептококк группы А), так и вирусная (вирусы гриппа, гепатита В и С, Эпстайн-Бара).
2. Ятрогенные факторы ¾ принимаемые долгое время лекарства: пенициллины; соли золота, лития, ртути; анальгин и фенацетин. Лекарства могут "запустить" новый патологический процесс с поражением почек. В целом АБ и анальгетики чаще приводят к развитию острого или хронического тубуло-интерстициального нефрита.
· Опухоли. АнГ опухоли являются провоцирующим фактором развития ХГН (паранеопластический синдром). ХГН-болезнь иммунного ответа. Например, ХГН нередко развивается при бронхогенном раке, раке почки или лимфогранулематозе. Так, если ХГН появился после 50 лет, то следует искать "где-то" рак. Часто удаление опухоли приводит к обратному развитию ХГН.
· ДБСТ:СКВ (люпус-нефрит), системная склеродермия, УПА, геморрагический васкулит.
· Сывороточная болезнь(ХГН нередко возникает после повторного введения вакцин или сывороток).
· Простуда и переохлаждения(простудный нефрит).
· Воздействие органических растворителей (свинец, кадмий, бензол, анилиновые краски. Долго красил пол и окна, а позднее развился ХГН).
Таким образом, этиология ХГН может быть разной, но клиническая симптоматика достаточно стандартна (протеинурия, гематурия, остронефритический синдром или НС, АГ и ХПН, в том числе и быстро прогрессирующая).
Патогенез ХГН.ХГН чаще развивается как первично хроническое заболевание и значительно реже является исходом ОПГН. В основе ХГН лежат иммунопатологические механизмы (образуются ИК к БМ), а из неиммунных факторов большая роль принадлежит внутрисосудистому свертыванию крови (гиперкоагуляция + нарушения фибринолиза). Морфологически в области БМ находят отложения ИК, состоящие из иммуноглобулина и комплемента. Они образуются в крови или непосредственно в почечной ткани ИК (АнГ + АТ). Отложение ИК комплексов на БМ клубочков с фиксацией на них комплемента (С3) является иммунокомплексным механизмом развития ХГН. БМ сосудов, эндотелия и эпителия почечных клубочков повреждается ИК и/или аутоантителами. Характер иммунных отложений может быть различным: если их много и отложения грубые, то возникает тяжелое поражение БМ. Иногда может меняться белковый состав самой БМ.
Развиваются: хроническое продуктивное воспаление в почечных клубочках как интра- так и экстракапиллярно (в капсуле Шумлянского-Боумена), склерозирование клубочков и гибель нефронов.
По сути, ХГН ¾ токсикоаллергическое заболевание, которое на 80% связано с иммунными механизмами. ГН - это проявление индивидуальной реакции (сверхчувствительности), которая в ряде случаев имеет генетические предпосылки.
Под действием этиологического неспецифического фактора происходит бурная аллергическая реакция соединения АнГ+АТ (Ig M,G) с образованием ИК и присоединением к ним активированного комплемента (рис.9). ИК могут быть как свободно циркулирующие (ЦИК), так и фиксированные на БМ клубочков. В ответ на иммунные нарушения в почечных клубочках развиваются различные изменения, проходящие ряд стадий. При пассивном заносе ЦИК в клубочки или образовании иммунных депозитивов (ИК) в почках запускается цепь воспалительных реакций: повышается хемотаксис ПЯЛ, активируются медиаторы тканевого воспаления и повреждения, внутрисосудистое свертывание крови (нарушения гемостаза в патогенезе ХГН являются связующим звеном между иммунитетом и воспалением), формируются белые и красные тромбы в микроциркуляции и депозиты фибрина в стенке капилляров клубочков и их тромбирование. Активное образование и выброс цитокинов сопровождаются ответной реакцией со стороны гломерулярных клеток. В результате их взаимодействия с этими медиаторами возникает выраженная клеточная пролиферация с выделением активных радикалов и ферментов, накоплением и расширением мезангиального матрикса, что способствует нарушениям функции почек и склеротическим изменениям.
Это способствует нарушению структуры и функциональной целостности клубочковых капилляров (нарушается мезангиальный матрикс), что приводит к развитию иммунного воспаления клубочков и БМ с последующим нарушением фильтрации (повышается селективная проницаемость для белков плазмы крови и стимулируется миграция эритроцитов и лейкоцитов из внутрисосудистого пространства). Дистрофия нефрона приводит к фиброзу канальцев интерстиция с последующим склерозированием клубочков и гибелью нефрона (выключению из функционирования).
Таким образом, на генетическую предрасположенность накладывается воздействие АнГ (экзо- или эндогенного), а далее формируется обычная иммунная реакция с образованием ИК. Последние запускают нарушения микроциркуляции. В дальнейшем прогрессировании ХГН важную роль приобретают медиаторы воспаления, неиммунные механизмы и механизмы самопрогрессирования, постепенно ведущие к склерозу многих нефронов. Из механизмов самопрогресирования можно выделить две группы:
· иммунно-воспалительные ¾ образование АТ к БМ клубочков (и фиксацией АТ к БМ), с последующим повреждением БМ и образование ЦИК, откладывающихся на БМ и повреждающих ее. Персистирование и хронизация иммунного механизма обусловлены персистированием этиологического фактора, снижением местного фагоцитоза и неадекватным иммунным ответом. Персистирование иммунных механизмов приводит и к нарушениям в системе микроциркуляции.
· неиммунные:
1. Повреждение канальцев при длительной протеиурии.
2. По мере прогрессирования поражения почек функцию выпавших склерозированных нефронов берут на себя оставшиеся нормальные нефроны. При этом в сохранившихся нефронах повышается клубочковая фильтрация (вследствие роста внутриклубочкового давления из-за потери массы функционирующей фильтрующей поверхности), что повреждает клубочек и ведет к его склерозированию (гломерулосклероз) и интерстициальному фиброзу. Последние определяют скорость появления ХПН у больного с ХГН.
3. Повышение АД ухудшает функцию сохранившихся клубочков, что также способствует их склерозированию.
В итоге нарастают гломерулосклероз и интерстициальный фиброз, которые и определяют приближение ХПН, но ее темпы нарастания различные у разных больных ХГН.
 |
Рис. 9. Схема патогенеза ХГН.
Таким образом, на всех этапах ХГН ведущую роль играет персистирование этиологического фактора, правда, известного лишь у 1 из 10 больных. Имеется точка зрения, что развитие у больного ОГН или ХГН зависит в частности и от:
1. Количества бактериальных АнГ, попавших в кровь.
2. Степени и продолжительности фиксирования АнГ в почечной ткани.
3. Количества АТ, образовавшихся в организме.
Так, однократное (или незначительное) попадание АнГ в кровь при интенсивном образовании АТ формирует ОГН. Тогда как повторяющиеся попадания АнГ в организм на фоне слабого образования АТ вызывают развитие ХГН.
Патоморфология ХГН:
· макроскопически: почки уменьшены в размере, ткань уплотнена (вследствие гибели паренхимы ¾ почечных нефронов). В терминальной стадии ХПН развивается вторично-сморщенная почка ("нефритическая").
· микроскопически ¾ картина хронического склерозирующего ГН: гиалиноз, фокальная или диффузная пролиферация клеток мезангия, сегментарные или глобальные повреждения клубочков (их запустевание); атрофия канальцев; интерстициальный фиброз; сужение просвета артерий, приводящее к прогрессивному снижению почечного кровотока и вторичное запустевание лимфатических сосудов.
Дата добавления: 2015-05-30; просмотров: 1089;