ПАТОГЕНЕЗ

Вопросы патогенеза клещевого энцефалита являются сложными и остаются недостаточно изученными. На экспериментальных животных разными исследователями получены достаточно противоречивые данные о диссеминации вируса клещевого энцефалита в организме человека и проникновении его в нервную систему.

При клещевом энцефалите наиболее частым является трансмиссивный механизм заражения. При укусе клеща, после попадания вируса клещевого энцефалита под кожу, происходит его размножение в месте инокуляции. При гистопатологическом исследовании обнаруживается пикноз ядер эпидермиса, гиперкератоз. В сосочковом и сетчатом слоях кожи – васкулиты и периваскулиты мелких вен с деструктивными изменениями сосудов и инфильтратами походу них. При подкожном заражении белых мышей вирус обнаруживается в крови уже через несколько минут. Это первая, так называемая резорбтивная волна вирусемии. Вирус интенсивно размножается в эндотелии сосудов, приводя к его гибели, что способствует его выходу в больших количествах в кровяное русло. Вторая волна вирусемии возникает в конце инкубационного периода. При большинстве экспериментальных арбовирусных инфекций (к ним относится и клещевой энцефалит) вирусы проникают в мозг через его капиллярную сеть. Не исключается возможность проникновения и по периневральным пространствам. Возможно распространение вируса от места инокуляции по лимфатическим путям, затем его размножение в лимфатических узлах. После этого происходит вновь попадание вируса в кровеносные и лимфатические сосуды. Распространение инфекции может остановиться на этом этапе, что будет зависеть от способности макрофагов и ретикуло-эндотелиальных клеток к фагоцитозу. Или вирус, размножившись в тканях (эпителии кровеносных и лимфатических сосудов, лейкоцитах крови - вместе с ними попадает и размножается в органах иммунной системы, рети­ку­ло­эндотелиальной системы, в клетках печени (клетки Купфера), почек и селезенки), попадает в центральную нервную систему, чем обуславливается клиническая картина заболевания. Практически во всех отделах головного мозга, развиваются выраженные воспалительные реакции.

Морфологически наблюдается картина острого воспаления с преобладанием сосудистых изменений. В коре головного мозга обнаруживаются геморрагии, эритро- и лейкостазы, большое количество периваскулярных инфильтратов, периваскулярный и перицеллюлярный отек. В полушариях отмечаются выпадение нейронов, нейронофагия, пикноз и распад ядер. Воспалительные проявления со стороны спинного мозга в ряде случаев могут быть ведущими. Чаще на шейно-грудном уровне наблюдаются инфильтрация стенок сосудов, гемостазы и периваскулярные инфильтраты. В области передних рогов спинного мозга имеются явления нейронофагии, исчезновение и расплавление нейронов, клетки-тени. Перенесенное заболевание формирует стойкий иммунитет с длительным обнаружением специфических антител в крови.

При алиментарном заражении происходит быстрая фик­сация вируса не только в эпителиальных клетках верхнего от­­дела пищеварительного тракта, но и в тканях желудочно-ки­шеч­ного тракта. Затем вирус попадает в кровь, далее в центральную нервную систему.

В патогенезе вирусных инфекций имеет значение развитие иммунных и иммунопатологических реакций, вызванных возбудителем. В настоящее время противовирусный иммунитет рассматривают как сложный многокомпонентный процесс, в котором участвуют Т- и В-популяции лимфоцитов, антитела, макрофаги, естественные киллеры, комплемент и интерферон. К существенным факторам патогенности вирусов относят их способность инфицировать лимфатическую систему и изменять иммунный ответ хозяина. Установлено, что ранним проявлением инфекции являются внутрипопуляционные изменения лимфоцитов. Изучение функции Т-лимфоцитов показало, что острый период заболевания сопровождался выраженной Т-депрессией, глубина которой коррелировала с тяжестью клинического течения заболевания. Вторичный иммунодефицит носил временный характер и сохранялся, в зависимости от тяжести заболевания, от 3 месяцев до 2 лет. В остром периоде инфекции установлено повышение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов в периферической крови больных в 1,5-2 раза. В период реконвалесценции количество их постепенно снижалось, но нормализовалось только через 1-2 года после перенесенной инфекции.

Антитела, образующиеся в организме в ответ на внедрение вируса клещевого энцефалита, различаются по строению, выполняемой функции и выявляются в разных реакциях. Продукция антигемагглютининов обеспечивает формирование иммунитета. Комплементсвязывающие антитела лишь свидетельствуют об иммунологических сдвигах в организме больного, но не играют защитной роли. Антигемагглютинирующая и вируснейтрализующая активность иммунных к вирусу КЭ сывороток связана с IgM и IgG, а комплементсвязывающая – с классом IgG. У больных клещевым энцефалитом с первых дней заболевания отмечено повышение синтеза иммуноглобулинов основных классов (IgM, IgG, IgA). Их содержание достигает максимального уровня к концу 3-й недели болезни, после чего постепенно снижается. Через 3 месяца от начала заболевания, количество IgА оказывается выше нормы, содержание IgM к этому сроку нормализуется. Концентрация IgG возрастает с первых дней болезни и удерживается на постоянном уровне в течение 3 месяцев наблюдения. Полное переключение синтеза IgM на IgG происходит на 28-й день болезни. Длительное сохранение в циркуляции IgM – антител (1-2 года) рассматривается как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о персистенции вирусного антигена в организме переболевших.

Таким образом, патогенез клещевого энцефалита до сих пор не достаточно изучен. Попадая первоначально в кровь, вирус затем поражает центральную нервную систему. Большое значение в патогенезе имеет развитие иммунных и иммунопатологических реакций.

КЛИНИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

В настоящее время выделяют следующие клинические формы болезни (согласно приказу №141 МЗ от 1991 г.):

1. Лихорадочная форма.

2. Менингеальная форма.

3. Менингоэнцефалитическая форма.

4. Полиомиелитическая форма.

5. Полирадикулоневритическая форма.

Лихорадочная форма

Лихорадочная форма болезни характеризуется благоприятным течением и быстрым выздоровлением. Эта форма составляет примерно 1/3 случаев от общего числа заболевших клещевым энцефалитом. Инкубационный период длится в среднем 7-14 дней. Лихорадочный период составляет от нескольких часов до 3—5, возможно до 6-7 дней. Иногда отмечается двухволновая лихорадка. Начало, как правило, острое, без продромального периода. Температура может достигать максимальных цифр уже в первые сутки и даже часы болезни, а иногда только на 2-3 день от момента заболевания. Характерна температурная кривая постоянного типа с коротким литическим периодом. Внезапный подъем температуры до 38—39°С сопровождается слабостью, головной болью, иногда тошнотой, снижением аппетита. У некоторых больных могут быть катаральные симптомы. Лицо больного гиперемировано, нередко одутловато, может наблюдаться иньекция конъюнктивы склер. Пульс соответствует температуре. В первые дни болезни 1/3 пациентов жалуются на боли в животе, редко с послаблением стула; в более поздние сроки, наоборот, чаще наблюдаются запоры. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта обусловлены, вероятно, первичным поражением вирусом клещевого энцефалита тканей пищеварительной и интрамуральной нервной системы, регионарных периферических аппаратов вегетативной нервной системы. Иногда при этой форме клещевого энцефалита могут наблюдаться явления менингизма: рвота, слабовыраженные симптомы ригидности затылочных мышц, Кернига, болезненность при движении глазных яблок. Эти явления нестойки и быстро исчезают. В спинномозговой жидкости изменений не выявляется. После снижения температуры состояние больных быстро улучшается, но полное восстановление нормального самочувствия и работоспособности обычно требует времени, иногда значительного.

Менингеальная форма

Наиболее частой формой клещевого энцефалита является менингеальная форма (30-70%). Инкубационный период длится от 2-5 до 6-10 дней. Начало заболевания в подавляющем большинстве острое. Первые проявления заболевания при этой форме почти ничем не отличаются от лихорадочной, но токсикоз выражен более значительно. Клиника менингеальной формы складывается из общеинфекционного синдрома и картины серозного менингита. Больных беспокоит сильная головная боль диффузного характера, интенсивность которой увеличивается при малейшем движении головы; головокружение; тошнота; рвота; светобоязнь; боли в глазных яблоках и мышцах тела. Наблюдается вялость, заторможенность. В некоторых случаях отмечаются боли в животе. температура нередко поднимается до 40^оС и выше, достигая максимальных величин на 2-3 день болезни. Длительность лихорадки 7-14дней. Часто она двухволновая и менингеальный синдром нередко появляется на второй волне. Длительность первой волны - 3 -5 дней, затем развивается период апирексии продолжительностью до 10 дней, далее следует вторая волна лихорадки, более длительная. Нередко в лихорадочном периоде пульс значительно отстает от температуры. Менингеальные симптомы обычно выражены отчетливо на второй волне лихорадки. Ригидность мышц затылка регистрируется у всех, симптомы Кернига и Брудзинского встречаются реже. При одноволновом течении болезни менингеальные симптомы обнаруживаются в первые дни болезни. Степень выраженности менингеальных симптомов коррелирует с тяжестью общего состояния и интенсивностью температурной реакции. Менингеальный синдром удерживается дольше лихорадки. Изменения в спинномозговой жидкости носят отчетливо выраженный воспалительный характер. Ликвор прозрачный, иногда слегка опалесцирующий, давление его повышено (200—350 мм водного столба). При лабораторном исследовании спинномозговой жидкости выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30—600 клеток в 1 мкл, редко больше). Повышение белка отмечается непостоянно и обычно не превышает 1—2 г/л. Выраженность белково-осадочных реакций (Панди и Нонне-Апельта) пропорциональна общему количеству белка. Изменения в ликворе держатся сравнительно долго (от 2—3 недель до нескольких месяцев) и не всегда сопровождаются менингеальной симптоматикой. У большинства больных контрольная пункция на 15-20 день болезни обычно дает нормальную картину ликвора. В неврологическом статусе у больных менингеальной формой клещевого энцефалита, наряду с оболочечными симптомами, часто отмечается рассеянная очаговая симптоматика: легкая анизокория, недостаточность конвергенции, слабость нижнелицевой мускулатуры, ассиметрия сухожильных и брюшных рефлексов, слабо выраженные отдельные патологические стопные рефлексы, гипотония мускулатуры. Все они имеют негрубый и нестойкий характер и исчезают вместе с улучшением состояния больных. Исходы менингеальной формы клещевого энцефалита чаще благоприятны. Реже менингеальная форма осложняется отеком головного мозга и возможным развитием летального исхода.

Менингоэнцефалитическая форма

Менее распространенной, но более тяжелой формой клещевого энцефалита является менингоэнцефалитическая, летальность при которой может достигать 25-30%. Инкубационный период при этой форме клещевого энцефалита более продолжительный, чем при лихорадочной и менингеальной формах. Он составляет от 6 до 15 дней, иногда до 20 - 25 дней. Как правило, на фоне внезапного подъема температуры появляются тошнота, рвота, сильная головная боль, озноб, общая разбитость, мышечные боли. Длительность лихорадочного периода варьирует в пределах от 5 до 17 дней. Максимальная температура у большинства пациентов выше 39^оС. После снижения температуры может длительно наблюдаться субфебрилитет (от 7 до 20 дней). При осмотре больные вялые, заторможенные, сонливые. Выражен менингеальный синдром (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского и другие). Часто наблюдаются бред, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте, времени. Больные вскакивают, пытаются бежать, высказывают бредовые идеи преследования. Пациентов беспокоят слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Могут развиться эпилептические генерализованные (реже фокальные) припадки, иногда дающие картину эпилептического статуса. Появляется неврологическая симптоматика, различно выраженная по своей интенсивности. Могут наблюдаться фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживаются признаки поражения ствола головного мозга, сопровождающиеся нарушениями функций дыхательного центра (бради- или тахипное, дыхание по типу Чейн-Стокса, Куссмауля), сердечно-сосудистой системы. В редких случаях, как следствие нарушения вегетативных центров, может развиться синдром желудочного кровотечения с кровавой рвотой. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также очаговых поражений черепно-мозговых нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар. Позднее может появиться кожевниковская эпилепсия, когда на фоне постоянного гиперкинеза развиваются общеэпилептические припадки с потерей сознания. Симптомы очагового поражения головного мозга появляются на 3-5 день болезни. В одних случаях вся очаговая симптоматика появляется одномоментно, обычно на высоте лихорадки, в других – выраженность очагового синдрома нарастает постепенно в течение нескольких дней, в третьих – очаговые синдромы проявляются последовательно. При исследовании спинномозговой жидкости в остром
периоде отмечается повышение ликворного давления, лимфоцитарный плеоцитоз и увеличенное содержание белка.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы,
обусловленных клещевым энцефалитом, занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода у больных развивается синдром гемиплегии по центральному типу. Этот тип поражения нервной системы несколько чаше наблюдается у лиц старшего возраста, и по течению и локализации напоминает сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Чаще всего развивается глубокая гемиплегия со снижением сухожильных рефлексов с последующим их повышением. Эти нарушения нередко являются нестойкими и уже в раннем периоде обнаруживают тенденцию к обратному развитию.

При благоприятном течении клещевого энцефалита положительная динамика в состоянии больного наблюдается с 3-10 дня заболевания. Восстановление неврологических изменений несколько отстает от нормализации температуры тела. Гемиплегия с полным отсутствием обратного развития обнаруживается редко, чаще у лиц пожилого возраста.

В период реконвалесценции длительное время (от нескольких месяцев до год2а и более) отмечается быстрая истощаемость нервной системы, утомляемость, а также периодически наступающее изменение настроения.

Полиомиелитическая форма

Полиомиелитическая форма клещевого энцефалита характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к инвалидизации больного. Инкубационный период соответствует менингеальной форме. Заболевание начинается с продромального периода (1-2 дня), характеризующегося слабостью, повышенной утомляемостью, периодически возникающими подергиваниями мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. Общеинфекцонный синдром выражен менее ярко. чем при менингоэнцефалитической форме. Внезапно может появиться слабость какой-либо конечности или чувство ее онемения. В дальнейшем в этих конечностях нередко развиваются выраженные двигательные нарушения. Затем на фоне фебрильной лихорадки (1-4 день первой лихорадочной волны или 1-3 день второй лихорадочной волны) и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейноплечевой мускулатуры и верхних конечностей, которые могут нарастать в течение нескольких дней, а иногда - 2 недель. Нередко парезы симметричны, охватывают всю мускулатуру шеи, голова свисает на грудь (симптом “свисающей головы”). Сухожильные рефлексы с рук угнетены. В конце 2-3 недели болезни развивается атрофия пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются относительно редко. При клещевом энцефалите у больных одновременно с вялым мышечным тонусом, выпадением рефлексов и атрофиями в пораженных конечностях могут появляться патологические рефлексы, а в отдельных случаях - повышение сухожильных и периостальных рефлексов и нестойкие расстройства чувствительности. Необходимо отметить, что в первые дни болезни у больных этой формой клещевого энцефалита часто резко выражен болевой синдром. Наиболее характерна локализация болей в области мышц шеи, особенно по задней поверхности, в области надплечий и рук. Прогрессирование двигательных нарушений продолжается до 7-12 дней. У некоторых больных двигательные нарушения могут нарастать в течение нескольких месяцев и более.

Течение болезни всегда тяжелое. Если в первые дни болезни у больного появляются бульбарные симптомы, исход, как правило, летальный. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных отмечается умеренное восстановление утраченных функции. При этой форме клещевого энцефалита наиболее часто встречается прогредиентное течение.

Полирадикулоневритическая форма

Полирадикулоневритическая форма клещевого энцефалита характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство “ползания мурашек”, покалывание). Определяются симптомы Лассега и Вассермана. Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.

При менингеальной, менингоэнцефалитической, полиомиелитической, полирадикулоневритической формах клещевого энцефалита и клещевого энцефалита с двухволновым течением могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы. При их развитии в остром периоде прогноз в отношении востановления нарушенных функций в значительной степени ухудшается.

Гиперкинетический синдром регистрируется сравнительно часто (у 1/4 больных), причем преимущественно у лиц до 16 лет. Он характеризуется появлением спонтанных ритмических сокращений (миоклоний) в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. После стихания острых явлений и стабилизации процесса миоклонии остаются надолго у ряда больных в виде кожевниковской эпилепсии.

Эпилептиформный синдром наблюдается у лиц, в анамнезе которых имеются указания на наличие в прошлом повышенной судорожной готовности.

По классификации института неврологии АМН СССР от 1947 г. выделяют ещё полиоэнцефалитическую и полиоэнцефаломиелитическую формы клещевого энцефалита. Первая характеризуется симптомами поражения каудальных отделов ствола мозга, среднего и промежуточного мозга. Развивается бульбарный синдром, кома, нарушение терморегуляции, сердечно-сосудистой деятельности, водно - солевого обмена, трофических функций. Исходы неблагоприятные.

При полиоэнцефаломиелитической форме отмечаются симптомы характерные для полиомиелитической и полиоэнцефалитической форм клещевого энцефалита, на фоне которых наблюдаются тяжелые расстройства дыхания спинального, фарингеального и центрального типа. Характерна гипертермия.

Таким образом, наиболее распространены лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита. Эти формы, как правило, заканчиваются благоприятно. Наиболее тяжелое течение имеют очаговые формы клещевого энцефалита.