Лапароскопическая холецистостомия

1)Холецистостомия по Прудкову (формирование губовидного желчного свища), дно желчного пузыря выводится через отдельный разрез (1см) в правом подреберье и фиксируется швами к апоневрозу наружной косой мышцы; стенка желчного пузыря вскрывается и в его полость вводится дренажная трубка. ЛХС по Прудкову является наиболее надежным методом, но выполнить его удается только при:

1) увеличенном желчном пузыре, не ограниченном в подвижности воспалительным инфильтратом;

2) расположение желчного пузыря ниже реберной дуги;

3) толщине передней брюшной стенки не более 4 см.

Поэтому в условиях острого холецистита чаще используется ЛХС баллон-катетером. Оба метода относятся к "контактной" ЛХС, позволяющей использовать сформированный наружный желчный свищ для проведения в "холодном" периоде калькулезного холецистита чресфистульной эндоскопической санации желчного пузыря.

2)Холецистостомия с помощью баллонного катетера-троакара Фаллея или Ингрема. Последние вводятся в полость желчного пузыря через троакар или на стилете по контролем лапароскопа; фиксируют дно желчного пузыря к передней брюшной стенке раздувающимся латексным баллончиком («подвесная» холецистостомия при малоподвижном, глубоко расположенном желчном пузыре).

3)Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (при внутрипеченочном расположении желчного пузыря, спаечном процессе в подпеченочном пространстве).

Показаниями к выбору лапароскопической холецистостомии являются:

ü Сопутствующий острый панкреатит.

ü Недостаточная визуализация органа – «мишени» на УЗИ.

ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция

3.Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под сонографическим контролем /ЧЧМХС/ (пункция желчного пузыря производится под УЗ-контролем чрескожно чреспеченочно через его ложе, минуя свободную брюшную полость, что достигается проведением манипуляций при поперечном сканировании вдоль наибольшей его продольной оси).

Имеет ряд преимуществ перед ЛХС:

1. ЧЧМХС не требует наложения пневмоперитонеума.

2. ЧЧМХС менее продолжительна, чем лапароскопическая холецистостомия.

3. Для ЧЧМХС под УЗ контролем не имеет значения наличие перивезикального инфильтрата.

4. УЗ наведение при ЧЧМХС позволяет контролировать дренажный канал на всем его протяжении, что предотвращает конфликт с крупными сосудисто-секреторными структурами печени.

Показаниями к выбору чрезкожной чрезпеченочной микрохолецистостомии под сонографическим наведением являлись:

ü Сопутствующая декомпенсированная сердечно - легочная патология.

ü Достаточно хорошая визуализация органа – «мишени» при УЗИ.

ü Наличие перивезикального инфильтрата.

ü В анамнезе операции на верхнем этаже брюшной полости.

ü В отсроченном периоде планируется радикальная операция.

Доказано, что стихание островоспалительных изменений в желчном пузыре после его декомпрессии наступает: при катаральном холецистите - через 1-2 недели, при флегмонозном холецистите - через 3-4 недели; при очаговой гангрене желчного пузыря - через 5-6 недель.

ЧЭСЖП выполняется в следующей последовательности:

1) бужирование свищевого хода;

2) удаление камней из полости желчного пузыря под контролем эндоскопа;

3) закрытие желчного свища.

Процесс бужирования занимает обычно около 2 недель и складывается из поэтапной смены стомических трубок. После ЛХС по Прудкову бужирование свищевого хода выполняется с помощью трубок, значительно различающихся по диаметру (на 4 номера по шкале Шарьера). Вызываемый при этом некроз слизистой пузыря в дистальной части свищевого хода способствует формированию трубчатого, а не губовидного наружного желчного свища. Свищевой ход бужируется до 1,0 см в диаметре для прохождения в полость желчного пузыря операционного лапароскопа, под контролем которого осуществляется основная часть ЧЭСЖП: дробление, захват и удаление конкрементов. Для предотвращения создания ложного хода замена дренажных трубок при бужировании производится только по проводнику.

Способ удаления конкрементов определяется их размерами. Мелкие камни (до 3 мм) отходят самостоятельно с током желчи по холецистостомической трубке или удаляются под контролем эндоскопа корзинкой Дормиа. Средние камни (до 10 мм) извлекаются, чаще всего, цанговым захватом. Для удаления крупных конкрементов (более 10мм) предварительно выполняется электрогидравлическая литотрипсия (возможно использование аппарата "Урат-1М"). Наиболее ответственным моментом является санация шеечно-проточного отдела желчного пузыря. При безуспешности нескольких попыток удаления мелких камней или осколков указанной локализации, ввиду опасности их вколачивания или прохождения в общий желчный проток, целесообразно придерживаться выжидательной тактики. Обычно через 1-3 недели при функционирующей холецистостоме камни из шеечно-проточного отдела током желчи вымываются в полость желчного пузыря и удаляются при последующей чресфистульной холецистоскопии.

С целью профилактики резидуального холецистолитиаза и выявления органической патологии желчных протоков после завершения санации желчного пузыря показано контрольное обследование, включающее рентгенологическую чресфистульную холецистохолангиографию и эндоскопическую чресфистульную холецистоскопию.

Критериями полноты санации желчного пузыря являются:

1) клинически - желчеотток по холецистостоме не более 250мл в сутки;

2) рентгенологически:

a) отсутствие теней конкрементов в полости желчного пузыря;

b) свободное поступление контрастного вещества в холедох;

3) эндоскопически:

a) отсутствие камней в полости желчного пузыря;

b) поступление желчи из пузырного протока.

Эндоскопическое лечение острого калькулезного холецистита можно считать завершенным и удалить холецистостомическую трубку только после полной ликвидации холецистолитиаза и восстановления адекватного пассажа желчи в кишечник. При соблюдении указанных условий наружный желчный свищ закрывается после удаления холецистостомической трубки самостоятельно не позднее, чем через 1 неделю после ЛХС баллон-Катетером и через 3-4 недели после ЛХС по Прудкову.