СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК 4 страница

При неадекватной терапии начинающийся мастит в течение 2-3 дней переходит в острую инфильтративную форму. Появляются ознобы, в же­лезе образуется резко болезненный инфильтрат с неясными границами, вся железа значительно увеличивается, кожа над ней краснеет, СОЭ попытается до 30-40 мм/ч, лейкоцитоз нарастает до 10-20Х10⁹/л. Усили­ваются чувство напряжения и боль в молочной железе, появляются го­ловная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. Подмышечные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. При пальпации инфильтрата обычно не удается заметить очаги размягчения, флюктуации.

Если общая и местная терапия не останавливает процесс и не спосо­бствует его обратному развитию, возникает абсцедирующая форма мастита. Все клинические признаки прогрессируют: СОЭ достигает 50-60 мм/ч, количество лейкоцитов — 15-1бхЮ⁹/л, гемоглобин сни­жается до 80-90 г/л, усиливается озноб, продолжается лихорадка. Наблюдается гиперемия кожи молочной железы, расширение подкож­ных вен, появляется лимфаденит. При нагноении инфильтрата опреде­ляется флюктуация.

Для флегмонозной формы характерны резкое ухудшение общего состояния, повышение температуры до 38-40 °С, ознобы. Усиливаются симптомы интоксикации. Появляются сухость губ и языка, бессонница, головная боль. Молочная железа увеличена, кожа ее гиперемирована, с участками цианоза. Наблюдаются резкое расширение подкожной ве­нозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации железа пастоз­ная, определяется несколько участков флюктуации. Лейкоцитоз дости­гает 17-18хЮ⁹/л, содержание гемоглобина падает до 70 г/л, СОЭ нарастает до 60-70 мм/ч. Лейкоцитарная формула — со сдвигом влево, отмечаются эозинофилия, лимфопения.

Гангренозная форма мастита возникает при несвоевременном обра­щении за медицинской помощью либо при длительном амбулаторном лечении без адекватного контроля за общим состоянием больной и распространением процесса. При гангренозном мастите общее состоя­ние очень тяжелое, температура достигает 40 °С, пульс 110-120 ударов в минуту, слабого наполнения. Кожа бледная, язык и губы сухие. Боль­ная жалуется на слабость, головную боль, бессонницу, отсутствие аппе­тита. Молочная железа увеличена, болезненна, отечна. Кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с пузырями и участками некроза. Сосок втянутый, молока нет, причем почти всегда и в здоровой железе. Регионарные лимфоузлы увеличены, при! пальпации болезненны. Лейкоцитоз составляет 20-25x10⁹/л» в формуле — резкий сдвиг влево, имеет место токсическая зернистость нейтрофилов. Гемоглобин снижается до 40-60 г/л, СОЭ повышается до 70 мм/ч.

В современных условиях для послеродового лактационного мастита характерны следующие особенности: более позднее начало, чаще после выписки из родильного стационара (иногда первые признаки заболева­ния появляются через 4 нед после родов); преобладание инфильтративно-гнойных маститов, протекающих в виде диффузных или узловых форм; затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания; уве­личение числа стертых субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тя­жести процесса.

Диагностика основывается на оценке жалоб больной, особенностях клиники и лабораторных данных. Общий анализ крови характеризует­ся лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом, ускорением СОЭ, анемией. Бактериологическое исследование молока и гноя производится до ан­тибактериальной терапии, а также в процессе и после окончания курса лечения. Идентифицируется возбудитель, определяется его чувстви­тельность к антибиотикам. При цитологическом исследовании отмеча­ется значительное увеличение числа лейкоцитов в единице объема мо­лока (более 20 в поле зрения).

При УЗИ наблюдается гомогенная масса инфильтрата в определен­ном участке исследуемой молочной железы. При формировании гной­ного мастита появляется очаг разрежения, вокруг которого тень ин­фильтрата усиливается. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями, перемычками.

Дифференциальная диагностика серозной формы мастита и лактостаза проводится на основании клинической картины заболевания. Для лактостаза характерно однократное повышение температуры до 38 °С при общем удовлетворительном состоянии; молочная железа равномерно нагрубает во всех отделах; после сцеживания температура быстро нормализуется; лактация не страдает. Патогномоничным признаком мастита является высевание микроорганизмов из молока. При массивном высевании микробов лактостаз необходимо рассматривать как субклиническую стадию мастита и проводить лечение, как при серозном мастите. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитыва­ние сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация гнойников — интрамаммарная, субареолярная. Иногда при гнойном мастите в результате вовлечения в воспалительный процесс сосудов и тромбирования их наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита. После опорожнения гнойника и удаления секвестров ткани начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, а затем происходит рубцевание.

В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном мастите выделяются инфильтраты с большим количест­вом блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков.

Особенности гнойного процесса железистых органов — незначи­тельная способность к отграничению и стремительное распространение с вовлечением в воспалительный очаг большого количества железистой ткани. У части больных развивается гнойная инфильтрация паренхимы железы (апостематозный мастит), что быстро приводит к некрозу пора­женных участков железы и образованию больших секвестров. Иногда наблюдается гнилостное поражение молочной железы, сопровождаю­щееся септической реакцией.

Лечение проводят с учетом формы мастита. Его следует начинать как можно раньше, с появлением первых признаков заболевания. При отсутствии гнойного воспаления рекомендуется комплексное консерва­тивное лечение, при гнойных маститах — оперативное вмешательство. При появлении признаков застоя молока железе создают состояние по­коя, придают возвышенное положение с помощью поддерживающего, но не сдавливающего ее бюстгальтера. Для улучшения опорожнения железы используют молокоотсос, назначают окситоцин 1 мл (5 ЕД). Предварительно за 20-30 мин перед инъекцией окситоцина рекоменду­ется ввести 1-2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно.

При развитии мастита грудное вскармливание временно прекраща­ют. Показания к подавлению лактации у больных маститом при его тя­желом течении и резистентности к проводимой терапии следующие: быстро прогрессирующий процесс — переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней на фоне активного комплексного лечения; гнойный мастит с тенденцией образования новых очагов пос­ле хирургического вмешательства; вялотекущий, резистентный к тера­пии гнойный мастит (после хирургического лечения); флегмонозный и гангренозный мастит; мастит на фоне заболеваний других органов и систем. Для подавления лактации используют препарат, ингибирующий секрецию пролактина, — парлодел (бромокриптин). При неусто­явшейся лактации его применяют в течение 4-5 дней по 1 таблетке 2 раза в день; при развившейся лактации лечение проводят в течение 7-14 дней.

Основной компонент в комплексной терапии послеродового масти­та — антибиотики. При гнойном мастите их назначение сочетается со своевременным хирургическим вмешательством. В таких случаях целе­сообразно использовать цефалоспорины, сочетание синтетических антибиотиков с метронидазолом.

Упорная резистентность гнойного мастита позволяет предполагать наличие анаэробной микрофлоры и применять метронидазол в сочет­нии с вышеперечисленными антибиотиками. Повысить эффективность лечения можно сочетанным использованием антибиотиков и полива­лентного стафилококкового бактериофага. В комплексной терапии мастита важное место занимают средства, повышающие специфическую иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма. Эффективен антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 МЕ) через день внутримышечно, на курс — 3 инъекции. Применяют антистафилококковую плазму (по 100-200 мл внутривенно), адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3 дня, на курс 3 инъекций).

Инфузионную терапию проводят всем больным при наличии интоксикации. В комплексной терапии используют антигистаминные препа­раты — супрастин, димедрол, дипразин; анаболические стероидные гор­моны — ретаболил, неробол. При резистентных к терапии формах, склонности к гипотонии и угрозе развития септического шока показаны глкжокортикоиды.

Физические методы лечения применяют дифференцированно. При серозном мастите используют микроволновую терапию дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФО; при инфильтративном мастите — те же физические методы, но с увеличением тепловой нагрузки. После хирургического лечения гнойного мастита назначают внутрисосудистую УФО- и лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

При гнойном мастите показано оперативное лечение. Операция должна выполняться в операционной в стационарных условиях. Необ­ходимо производить широкое вскрытие гнойного очага с минимальным травмированием молочных протоков. Наиболее часто применяют ради­альный разрез — от границы околососкового кружка к периферии, а за­тем тупым путем разрушают перемычки между пораженными дольками, эвакуируют гной, удаляют некротические ткани, в рану вводят тампон и дренаж. При флегмонозном и гангренозном мастите иссекают и удаляют некротизированные ткани. Прогноз при своевременном адекватном лечении благоприятный.

Профилактика заключается в строгом соблюдении санитарно-гигие­нических и санитарно-противоэпидемических мероприятий в акушерс­ком стационаре, в систематической борьбе со стафилококковой инфекцией, в осуществлении целенаправленных мер для предупреждения мастита. В послеродовом периоде необходимо следующее: ежедневный гигиенический душ и смена белья; занятия гимнастикой; раннее вставание; мытье рук и туалет молочных желез перед кормлением; прием воздушных ванн в течение 10-15 мин после каждого кормления; ношение бюстгальтера, приподнимающего, но не сдавливающего молочные железы; проведение профилактических мероприятий против мастита у родильниц группы высокого риска; обучение родильниц правилам и технике грудного вскармливания; профилактика, своевременное распознавание и рациональное лечение трещин сосков и лактостаза. Для лечения трещин сосков используют 14% спиртовой раствор бриллиантового зеленого, 1-5% линимент синтомицина, 0,2% фурацилиновую мазь, мазь каланхоэ, 2% раствор хлорофиллипта в масле, цигерол, настойку календулы. Эффективно применение токов Д'Арсонваля, УФО. В процессе лечения на 2-4 дня отлучают ребенка от груди (иску­сственное вскармливание).