Холодовые поражения

Массовые поражения от воздействия на организм человека холода, как правило, наблюда- ются во время войн, катастроф и стихийных бедствий.

В современной войне проблема оказания помощи пораженным холодом не потеряла своей актуальности. Так, по данным военно-морской медицинской службы Великобритании, во время вооруженного конфликта с Аргентиной из-за Фолклендских (Мальвинских) островов холодовые поражения, в основном конечностей, составили в структуре санитарных потерь 12%.

В структуре санитарных потерь в объединенной группировке войск в период проведения силовых акций по наведению конституционного порядка и в ходе контртеррористической опера- ции на Северном Кавказе холодовые поражения составили в целом около 1—2%.

Определение и классификация поражений холодом. Коротко холодовые поражения можно определить как комплекс патофизиологических и патоморфологических изменений, воз- никающих вследствие местного или общего переохлаждения организма человека и приводящих к временной, либо необратимой потере боеспособности.

Об острой холодовой болезни говорят, когда в результате воздействия охлаждающих фак- торов происходит срыв эволюционно выработанных механизмов поддержания постоянства тем- пературы «ядра тела», приводящий к развитию синдрома умножающейся полиорганной не- достаточности и гибели пострадавшего.

Холодовые поражения подразделяются:

1) по распространенности на местные (ознобление, «траншейная» и «иммерсионная сто- па», отморожения) и генерализованные (общее переохлаждение);

2) по скорости развития на острые, подострые и хронические;

3) по степени тяжести (I—IV степени тяжести для отморожений, I—III степени тяжести для общего переохлаждения организма);

4) по условиям, в которых происходит охлаждение (атмосферное охлаждение, охлажде- ние в воде, контактное охлаждение).

Местные холодовые поражения изучаются в курсе термических поражений и в данном учебнике рассматриваться не будут.

Патогенез общего переохлаждения. Первичной реакцией организма на действие холода является спазм периферических сосудов и связанное с этим резкое уменьшение испарения, излу- чения и конвенкции. При этом теплоизоляционная способность покровных тканей увеличивается в 3—6 раз. Однако в условиях резкого и особенно быстрого охлаждения данный механизм тепло- изоляции является недостаточным для поддержания температуры тела на постоянном уровне.

Острое генерализованное охлаждение (переохлаждение)развивается, когда имеются условия для быстрой и массивной потери тепла (переохлаждение в ветреную погоду в условиях высокой влажности, переохлаждения в воде). В. С. Новиков, А. Ю. Чудаков, В. Д. Исаков (1997) выделяют следующие патофизиологические механизмы острой холодовой болезни в различные ее стадии.

1) Стадия устойчивой компенсации — латентная стадия (стадия возбуждения), ко- торая характеризуется мобилизацией резервов организма по сохранению нормальной температу- ры тела, сохранению доставки крови и возбуждением нервной системы, сопровождается вы- бросом катехоламинов и глюкокортикоидов из надпочечников, симпатоадреналовой гипертерми- ей, спазмом микрососудов кожи и слизистых оболочек, подъемом АД, учащением ЧСС, гипер- вентиляцией легких, контрактильным термогенезом, повышением обмена веществ, потребления кислорода.

2) Стадия неполной компенсации приспособительных реакций организма (угнете- ния) — стадия минимальных структурных изменений («отечная» стадия), в которой фор- мируется синдром расстройств регионарного кровообращения с его централизацией, «физиоло- гической ампутацией» конечностей, сопровождается усилением основного обмена, увеличением АД, ЧСС, нарушением микроциркуляции, капилляростазом, артериолоспазмом, гиперкоагуляци- онным синдромом, слайдж-синдромом, ранним Холодовым гемолизом, повышением потребления кислорода и гипоксическим состоянием тканей, перицеллюлярным и перивазальным отеком, мионевральным блоком, парестезиями, угнетением функции основных систем, развитием син- дрома умножающейся недостаточности внутренних органов.

3) Стадия декомпенсации приспособительных реакций организма (истощения) — стадия умеренных структурных изменений характеризуется централизацией кровообращения с выраженными нарушениями кровоснабжения внутренних органов, снижением АД, брадикарди- ей, урежением дыхания. Происходит торможение регуляторной функции ЦНС, истощение энер- гетических и других резервов организма, что приводит к снижению обмена веществ, понижению потребления кислорода, угнетению тканевого метаболизма. Развивается ДВС-синдром с микро- и макротромбозом, формированием пролиферативно-дистрофических и трофических расстройств во всех внутренних органах, прогрессированием полиорганной недостаточности, продолжаю- щимся межуточным, интерстициальным и мионевральным отеками, приводящими к холодовой денервации и микрокапиллярной блокаде тканей. Возникают мышечные парезы, парезы кишеч- ника.

В результате развивающейся гипоксии в организме формируются патоморфологические изменения, определяющие характер общего переохлаждения. Происходит генерализованная им- мобилизация всех резервов организма с опустошением надпочечников, исчезновением гликогена из внутренних органов. Как результат многофакторного общего воздействия холода на все орга- ны и ткани и прямой местной криодеструкции развивается «поздний» холодовой гемолиз с по- ступлением в кровеносное русло К+, Са++, Hb, Fe++, оказывающих прямое угнетающее воздейст- вие на миокард (нарушения сердечного ритма), АД (ферритиновый коллапс), свертывающую сис- тему крови, функцию печени, почек и пр. Формируются гемоиммунные нарушения. Проявляются парезы скелетной мускулатуры, кишечника и острая задержка мочи. Наблюдаются явления нар- котического действия холода.

4) Стадия необратимых дезадаптационных изменений (парализации) — «терминаль- ная» — характеризуется очаговыми и сегментарными структурными изменениями, сопровож- дающимися парализацией функции внутренних органов. Проявляется «наркотическое» действие холода на ЦНС. Возникает паралитическое расширение периферических сосудов, приводящее к ускоренной отдаче тепла. Угнетается тканевой метаболизм и происходит повышение кислорода в тканях. На фоне прогрессирующего тромбоза и ишемии развиваются очаговые и диссеминиро- ванные некрозы во внутренних органах. Дальнейшая эволюция ДВС-синдрома приводит к микро-

и макрокровоизлияниям во все внутренние органы: оболочки мозга, вещество мозга, мозговые желудочки, сердце, легкие, печень, почки, желудок, поджелудочную железу, мышцы и т. д. Раз- вивается острая задержка мочи. Нарастает отек внутренних органов. Продолжают развиваться некротические изменения в. тканях, синдром умножающейся недостаточности внутренних орга- нов. Процесс заканчивается разрушением интегративной целостности организма, которое прояв- ляется острой сердечно-сосудистой, дыхательной и мозговой недостаточностью, анурией, пече- ночным блоком, отеком легких и мозга.

При подостром охлаждении (атмосферное охлаждение в сырую погоду, отсыревшая оде- жда, сильный ветер, физическое переутомление, психическая травма) степень холодового воздей- ствия позволяет организму мобилизовать резервы по интенсификации теплопродукции, возраста- ет доля несократительного термогенеза, что увеличивает продолжительность стадий полной и неполной компенсации. Однако при продолжающемся действии охлаждающего фактора неиз- бежно развиваются стадии истощения и парализации, описанные выше.

При хроническом охлаждении последовательно наблюдается напряжение, затем истоще- ние адаптационно-приспособительных механизмов с формированием регуляторных, трофических и иммунных нарушений, приводящих к возникновению инфекционных осложнений, нарушениям обмена веществ, развитию дистрофических процессов во внутренних органах, обострению хро- нических соматических заболеваний.

Клиническая картина общего переохлаждения. Втечении острого общего переохлажде- ния можно выделить четыре периода: период охлаждения, период развития гипотермии, период нормализации температуры тела, период восстановления нарушенных функций и отдаленных по- следствий. К собственно острой холодовой болезни можно отнести только три последних перио- да. Клиническая картина при общем переохлаждении зависит от стадии острой холодовой болез- ни и скорости ее развития, а также наличия и выраженности осложнений.

В зависимости от характера и выраженности отдельных клинических проявлений и син- дромов, их значимости для прогноза заболевания

выделяют три степени тяжести острого общего переохлаждения: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень тяжести общего переохлаждения соответствует патогенетической стадии компенсации (возбуждения) острой холодовой болезни, средняя степень — патогенетической стадии неполной компенсации (угнетения), а тяжелая степень — патогенетическим стадиям де- компенсации (истощения и парализации).

Существуют четкие клинические критерии, оценивая которые можно определить степень тяжести общего переохлаждения в период гипотермии: базальная температура тела (ректальная или в полости рта), аксиллярная температура, состояние высшей нервной деятельности и двига- тельной активности, кожных покровов и видимых слизистых оболочек, мышечной и нервной систем, гемодинамики и дыхательной функции, характер диуреза.

Для легкой степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректальной температуры тела до 35° С, аксиллярной до 34—32° С. Наблюдается реактивное возбуждение пе- реходящее в усталость и апатию. Речь скандированная. Часто развивается атаксия. Двигательная активность снижена. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек обращают внимание их бледность, «гусиная кожа». Конечности холодные. Характерны мышечная дрожь, озноб. Могут появляться парестезии в конечностях. Типично развитие гипервентиляционного синдрома покоя (увеличение частоты до 24—28 в минуту и глубины дыхания), сменяющегося уменьшением глубины и частоты дыхания до 10—14 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны тахикардия покоя до 110—130 уд/мин, умеренная артериальная гипертензия 140—160/80—90 мм рт. ст. Диурез увеличен.

Для средней степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректальной температуры тела до 33° С, аксиллярной до 32—29°С. Сознание угнетено до уровня сомнолен- ции, сопора. Могут встречаться галлюцинации и ретроградная амнезия. Пострадавшие не спо- собны к самостоятельному передвижению. Мышечная дрожь сменяется мышечной ригидностью, озноб проходит. Может появляться мраморность кожи, присоединяется акроцианоз. Часты паре- стезии. Наблюдается уменьшение глубины и частоты дыхания до 8—10 в минуту. Тахикардия сменяется брадикардией до 40 уд/мин, уменьшается наполнение пульса. Характерна стойкая ар- териальная гипертензия 160— 170/90— 100 мм рт. ст. Диурез увеличен.

Для тяжелой степени тяжести общего переохлаждения характерны снижение ректаль- ной температуры тела до 30° С и ниже, аксиллярной ниже 29° С. Сознание угнетено до глубокого сопора и комы. Обращают внимание выраженная адинамия, вынужденное положение тела. Часто пострадавший принимает эмбриональную позу. Кожные покровы и слизистые оболочки диффуз- но цианотичны, холодные на ощупь. В случае быстрого промерзания, кожа может приобретать розовую окраску. Мышечная ригидность может проходить, на этом фоне возможно возникнове- ние локальных судорог. Со стороны нервной системы могут возникать гемипарезы, холодовая полинейропатия, мионевральный блок. Дыхание редкое, 2—6 в минуту, едва определяется. На- растает брадикардия, пульс едва различим. Возникают фибрилляции предсердий и желудочков, асистолия. Наблюдается выраженное снижение артериального давления, вплоть до коллапса. Диурез может прекратиться из-за развития острой почечной недостаточности и пареза мочевого пузыря.

Для переохлаждений средней и тяжелой степеней тяжести характерно наличие осложне- ний: острый сосудистый коллапс, острые нарушения ритма сердца и проводимости, рефлектор- ная остановка сердца, острая дистрофия миокарда, острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, острая остановка дыхания, ознобление легких, выраженный бронхоспазм и острая эмфизема легких, острые реактивные состояния, выраженные нарушения интеллекта, су- дорожный синдром, острая почечная недостаточность.

В периоде восстановления температуры тела для лиц, перенесших общее переохлаждение, характерны наличие лихорадки до 38,5° С, развитие гемолитической желтухи, проявлений поли- органной недостаточности (холодовая нефропатия, острая почечная недостаточность, гепатопа- тия), ДВС-синдрома, трофические нарушения. Типично присоединение инфекционных осложне- ний, связанных с понижением уровня общей резистентости организма и дисфункцией местных защитных механизмов (инфекции ЛОР-органов и нижних дыхательных путей, гнойничковые за- болевания кожи и подкожной клетчатки и др.). Обостряются хронические заболевания внутрен- них органов.

После перенесенного тяжелого общего переохлаждения в периоде восстановления и отда- ленных последствий у пострадавших длительное время могут наблюдаться астенизация, вегето- сосудистые нарушения, проявления дисфункции внутренних органов, остаточная неврологи- ческая симптоматика, длительное снижение иммунологической резистентности, сенсибилизация к повторному холодовому воздействию.

Профилактика поражений холодом заключается в комплексе мероприятий, направлен- ных на снижение тепловых потерь у лиц, выполняющих обязанности военной службы в условиях низких температур: обеспеченность теплой, не стесняющей движения одеждой, удобной и не- промокаемой обувью, своевременная просушка обмундирования, организация полноценного по энерготратам и содержанию витаминов питания, рационального двигательного режима.

В случаях, когда возникает опасность развития тяжелых форм острого общего переохлаж- дения из-за неизбежного попадания в водную среду (десантирование на открытую водную по- верхность, болотистую местность, форсирование вплавь водных преград в холодное время года, кораблекрушение), перспективно применение фармакологических препаратов, повышающих ус- тойчивость к Холодовым воздействиям за счет увеличения в термопродукции доли первичного (несократительного) термогенеза: сиднокарб и биметил в сочетании с аминокислотами.

Этапное лечение холодовых поражений. В основе лечения всех видов Холодовых пораже- ний лежит восстановление физиологической температуры «ядра» и «оболочки» тела. Гипотермия является неотложным состоянием, при котором смертность может достигать 87%, если ба- зальная температура тела опускается до 32—34° С.

В случаях общего переохлаждения пострадавшие на этапе первой помощи должны быть согреты. С этой целью им необходимо выжать и сменить мокрое обмундирование, защитить от ветра, укутать в любую имеющуюся одежду, напоить горячим сладким чаем или кофе, обложить грелками, согревать от источника лучистого тепла.

На этапе доврачебной помощи пострадавшим продолжают проводить мероприятия по их согреванию и предупреждению дальнейшего охлаждения организма. По показаниям проводится ингаляция кислорода, введение дыхательных и сердечных аналептиков, ИВЛ.

На этапе первой врачебной помощи больным с общим переохлаждением оказывается не- отложная помощь по жизненным показаниям при возникновении опасных для жизни расстройств гемодинамики и дыхания, судорожном синдроме и психомоторном возбуждении.

При вынужденной задержке эвакуации на последующие этапы медицинской помощи на данном этапе может быть начато активное согревание пострадавших по жизненным показаниям, целью которого является повышение ректальной температуры до 34° С.

В первую очередь грелками согревают грудь, живот, затылок, шею, места прохождения крупных сосудов. Эффективным может оказаться зондовое промывание желудка подогретым до 40—42° С солевым раствором, близким к плазме по осмотическим свойствам и составу, с добав- лением 400—800 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Внутривенно вводят подогретые до 40° С препараты реологического действия (реополиглюкин) в объеме 400 мл. Нужно помнить, что только при повышении ректальной температуры выше 33°С появляется эффект от введения анти- аритмических препаратов при фибрилляции желудочков и предсердий, адреномиметиков и атро- пина при асистолии, сердечных и дыхательных аналептиков.

Всем пораженным с общим переохлаждением оправданы ингаляции кислорода, по показа- ниям проводится ИВЛ.

Пострадавшим с тяжелой и средней степенью тяжести общего переохлаждения показано внутривенное введение 40—80 мл 40% раствора глюкозы, подогретого до 35—40° С, преднизо- лона 90—120 мг, 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1% раствора димедрола. С це- лью улучшения мозгового, почечного кровотока и уменьшения бронхоспазма показано внутривен- ное введение 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1—2 мл 1% раствора никотинамида.

Для купирования психомоторного возбуждения и судорожного синдрома могут использо- ваться бензодиазепины (сибазон 2-4 мл 0,5% раствора внутримышечно, феназепам 0,5—1 мг внутрь), барбитураты (барбамил 200 мг внутрь), димедрол 2 мл 1% раствора внутримышечно. Препараты этих групп применяют с осторожностью, поскольку риск прогрессирования переох- лаждения при транспортировке возрастает.

Для профилактики инфекционных осложнений могут быть назначены антибиотики широ- кого спектра действия.

Пострадавшие с общим переохлаждением должны быть срочно эвакуированы на этап квалифицированной или специализированной терапевтической помощи: при гипотермии средней и тяжелой степени тяжести эвакуация производится лежа санитарным транспортом в первую очередь, при переохлаждении легкой степени — сидя или лежа во вторую очередь. При этом, эвакуируемым обеспечивается согревание в пути, ингаляция кислорода по показаниям.

Этапы квалифицированной и специализированной помощи являются основными этапами, на которых помощь больным с переохлаждениями оказывается в полном объеме.

В первую очередь проводят неотложные мероприятия по восстановлению и поддержанию витальных функций. Если у пострадавшего в состоянии гипотермии не определяются пульс на магистральных артериях, артериальное давление, отсутствуют признаки самостоятельного дыха- ния, его смерть может быть констатирована только после согревания до 32—34° С и отсутствия эффекта от всего комплекса реанимационных мероприятий.

На этих этапах медицинской помощи добиваются восстановления физиологического уров- ня температуры «ядра тела», используя постепенное согревание в жидкой окружающей среде, промывание желудка и толстой кишки подогретыми солевыми изотоническими растворами, внутривенное введение подогретых растворов лекарственных средств. Согревание должно про- водиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии при адекватном восполнении объема циркулирующей крови из-за риска «коллапса согревания» и асистолии.

С учетом клинических, лабораторных и инструментальных данных пострадавшим прово- дится лечение и профилактика острых гемодинамических нарушений, расстройств дыхания, кор- рекция нарушений свертывающей системы крови, кислотно-основного и электролитного баланса, полиорганной дисфункции; осуществляют профилактику и лечение инфекционных осложнений.

Важную роль с первых дней лечения пострадавших играет организация полноценного пи- тания, витаминотерапия, применение методов физиотерапии.

В случае превышения установленных сроков лечения и неперспективности для возвраще- ния в строй пострадавшие эвакуируются в медицинские учреждения тыла страны.

После определившегося исхода освидетельствование пострадавших производят по дейст- вующим нормативным документам на основании остаточных нарушений функций органов и сис- тем вследствие их повреждения в ходе острой холодовой болезни.