Особенности клинического течения интоксикации при поступлении 0В в организм другими путями.

При попадании ФОВ на кожу видимых изменений на самой коже не наблюдается. Инток- сикация развивается медленнее, так как яд должен всосаться и попасть во внутренние среды ор- ганизма. Первые признаки поражения появляются через 20—30 мин и позже. Это мышечные фибрилляции и гипергидроз в области проникновения OB. В силу продолжающегося поступле- ния OB из кожного депо отравление может иметь волнообразное течение — даже при интенсив- ном лечении периоды улучшения могут сменяться ухудшением в связи с рецидивами интоксика- ции. В картине отравления преобладают признаки угнетения центральной нервной системы. Ми- оз выражен слабее или может отсутствовать. Нарушения дыхания и функции сердечно- сосудистой системы возникают внезапно. Смерть наступает из-за центрального паралича дыха- ния.

При поступлении ФОБ в желудок особенностью клинической картины является преобла- дание местных симптомов: сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, понос, обильное слюнотечение, вслед за которым наступают обычные признаки резорбтивного действия яда. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта после купирования острых про- явлений могут держаться продолжительное время.

При заражении раны каплями OB возникает наибольшая опасность для жизни пострадав- шего. Через несколько секунд появляются мышечные фибрилляции в области ранения, а затем — все остальные признаки, присущие резорбтивному действию яда. Прогноз, как правило, неблаго- приятный, так как отравление развивается молниеносно.

Однако, несмотря на некоторые особенности течения отравлений в связи с различными путями поступления яда, летальный исход в ранние сроки интоксикации во всех случаях опреде- ляется поражением центральной нервной системы, дыхательного и сосудодвигательного центров. Диагностика. Для диагностики поражений ФОБ на этапах медицинской эвакуации важ-

ное значение имеют анамнез, одномоментность и массовость развития заболевания, результаты определения OB в объектах окружающей среды. Однако определяющим фактором, несомненно, является клиническая картина интоксикации, которая позволяет сформулировать критерии ран- ней клинической диагностики этого вида боевой терапевтической патологии:

— быстрое развитие нарушений остроты зрения и удушья при ингаляции паров;

— местные гипергидроз и миофасциркуляции при накожной аппликации;

— схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота при попадании яда в желудок.

В ближайшее время после появления ранних признаков отравления нарастают симптомы, обусловленные резорбтивным холиномиметическим действием ФОБ — миоз, бронхоспазм, уду- шье, профузный пот, распространенные миофибрилляции, возбуждение, психоз, кома, судороги.

Диагностика тяжелых и крайне тяжелых поражений ФОБ на более поздних стадиях разви- тия интоксикации, после развития судорожного или паралитического синдрома, в значительной степени затруднена вследствие общей тяжести состояния больного и уменьшения специфичности клинических проявлений. В этих случаях характерным является сочетание выраженных клини- ческих признаков гипоксии с точечными, не реагирующими на свет зрачками.

В сомнительных случаях необходимо экстренное определение активности холинэстеразы крови. С этой целью применяется экспресс-метод с индикаторными бумажками, которые заранее в фабричных условиях пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина холинэ- стеразой изменяется цвет полоски. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени g-21 мин, пониженная активность соответствует времени 22—40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке реакции.

Профилактика и лечение. Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать пра- вила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В качестве медикаментозного средства профилактики интоксикаций ФОБ применяется профилактический антидот П-10М, фармакологическое действие которого основано на предвари- тельном обратимом связывании холинэстеразы. Образовавшийся комплекс обратимого ин- гибитора с активным центром фермента непрочен, но «закрыт» для взаимодействия с молекулой ФОБ. По мере распада этого комплекса в результате спонтанного гидролиза освобождается холи- нэстераза, способная расщеплять ацетилхолин и тем самым восстанавливать проводимость в нервных синапсах.

Профилактический антидот П-10М принимают внутрь за 30—40 мин до входа в очаг за- ражения.

Лечение острой интоксикации ФОБ включает следующие основные направления:

— удаление невсосавшегося яда с кожных покровов и слизистых оболочек, из желудочно- кишечного тракта;

— антидотная терапия;

— удаление из организма всосавшегося яда;

— патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на восстановление и поддержание функций жизненно важных органов и систем;

— профилактика и лечение осложнений и последствий интоксикации.

Первая группа мероприятий направлена на немедленное прекращение дальнейшего посту- пления яда в организм. При попадании OB на кожу необходимо как можно быстрее (в первые ми- нуты после заражения) обработать зараженные участки жидкостью индивидуального противо- химического пакета (ИПП). В случае попадания капель ФОБ в глаза рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната. При подозрении на отравление зараженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и принять ад- сорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при отравлениях ФОБ необходимо прибегать к применению специфических противоядий — антидотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитики, оказывающие блокирую- щее действие на постсинаптическую мембрану холинореактивных структур, и реактиваторы хо- линэстеразы, способные восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОБ фер- мента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОБ, подавление синтеза ацетилхолина, ускорение гидролиза ФОБ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют. Анти- доты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10— 15 мин). По мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается, поэтому необходимо предусмотреть возможность проведения раннего антидотного лечения. Наиболее оп- тимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов хо- линэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОБ является атропин. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОБ, связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Под влиянием атропина у пораженного пре- кращается гиперсекреция большинства желез (слюнных, бронхиальных, потовых и др.), расслаб- ляется спазмированная гладкая мускулатура (расширяется зрачок, снимается бронхоспазм, исче- зает вызванная ядом брадикардия и улучшается деятельность дыхательного и сосудодвигательно- го центров). Все это ведет к улучшению общего состояния больного.

Важной особенностью применения атропина при интоксикации ФОБ является его исполь- зование в дозах, намного превышающих принятые в общетерапевтической практике. Толерант- ность организма возрастает настолько, что для достижения лечебного эффекта при тяжелых ин- токсикациях его суточная доза нередко достигает 100 и более миллиграммов. Основным критери- ем адекватности вводимой дозы атропина следует считать появление и поддержание признаков легкой переатропинизации больного — небольшой мидриаз, сухость кожных покровов и слизи- стых оболочек, умеренная тахикардия.

Рекомендуемые ориентировочные разовые и суммарные дозы атропина определяются тя- жестью интоксикации и составляют при поражениях легкой степени — 2—3 мг однократно (3—6 мг на курс лечения), средней степени тяжести — 3—5 мг при первом введении (10—20 мг на курс) и при тяжелой — 10 мг и более однократно (100 мг и выше на курс лечения). При отравле- ниях средней и тяжелой степени холинолитик необходимо вводить внутривенно.

Несмотря на высокую эффективность атропина, его существенным недостатком является избирательное действие на М-холинореактивные структуры и лишь в больших дозах он способен оказывать незначительный Н-холинолитический эффект. Комплексное введение пеликсима, со- держащего Н-холинолитик, на ранних этапах оказания медицинской помощи и атропина на этапе первой врачебной помощи позволит в значительной мере избежать этого недостатка и по- высить эффективность лечения.

Реактиваторы холинэстеразы. Основным механизмом лечебного действия веществ этой группы является способность восстанавливать (реактивировать) ингибированную ФОБ холинэ- стеразу путем конкурентного вытеснения молекул яда, соединенных обратимо с активными цен- трами фермента. Эффективность реактиваторов холинэстеразы значительно уменьшается по мере

«старения» комплекса фермент-ингибитор, которое обусловлено заменой обратимой координа- ционной связи в комплексе на необратимую (ковалентную). Время, необходимое для завершения процесса «старения» определяется физико-химическими свойствами молекулы ФОБ и составляет от десятков минут при отравлениях зоманом до нескольких суток при поражениях ви-газами.

В последние годы установлено, что положительный эффект реактиваторов холинэстеразы не исчерпывается только их свойствами восстанавливать активность ингибированного фермента. Эти вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечебного действия:

— защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОБ и ацетилхолина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

— разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

— уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

— десенсибилизация холинорецепторов.

Исходя из вышеизложенного, реактиваторы способны оказывать действие не только в раннем периоде, когда связь яда с ферментом находится еще в обратимой стадии, но и в более поздние сроки в необратимой стадии.

Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпус- каемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора. Существенный его недостаток заключается в неспособности молекулы дипироксима проникать через гематоэнцефалический барьер за счет на- личия в его строении группы, содержащей четвертичный азот, и, таким образом, реактивировать холинэстеразу центральной нервной системы. Этого недостатка в значительной степени лишен новый препарат из этой группы — карбоксим, который перспективен для принятия на снабжение в ближайшие годы.

Еще одной особенностью реактиваторов холинэстеразы является узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому препараты должны применяться с известной осто- рожностью. При лечении больных с острыми бытовыми отравлениями фосфорорганическими ин- сектицидами выявлены возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление проявлений токсической миокар- диодистрофии с нарушением ритма и проводимости. В связи с этим существует четко отработан- ная схема введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления; средней степени тяжести — по 300 мг 3 раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении — по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОБ является сочетанное применение реактива- торов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения случайных поражений ФОБ и от- равлений инсектицидами. В таких случаях можно значительно уменьшить дозу атропина. Несо- мненно, что сочетанное применение антидотов, обладающих различными механизмами действия, позволяет быстрее купировать возникающие в холинергических структурах расстройства.

Дезинтоксикационная терапия. Мероприятия по ее проведению направлены на ускоре- ние процессов выведения из биосред организма всосавшегося яда и могут осуществляться мето- дами форсированного диуреза и гемосорбции. Естественно, что рассчитывать на успех этих ме- роприятий можно лишь в том случае, если яд длительное время (часы) циркулирует в крови и об- ратимо связан со структурами тканей организма. В этом случае по мере уменьшения его концен- трации в крови яд-токсикант по градиенту концентрации диффундирует из тканей в кровь. Имен- но так обстоит дело при отравлениях бытовыми фосфорорганическими инсектицидами (хлоро- фос, карбофос и др.). При поражении же боевыми отравляющими веществами, когда в организм проникает микродоза яда и исчезает из крови в считанные минуты, эффективность этих меро- приятий становится проблематичной. Исключение, пожалуй, составляет лишь накожная апплика- ция ви-газами, когда яд медленно из подкожного депо всасывается в кровь и циркулирует в сво- бодном виде довольно длительное время (до 10 ч). В этом случае показано проведение дезинток- сикационных мероприятий (в том числе гемосорбции).

Применение форсированного диуреза как метода патогенетической терапии обосновано не только в раннем периоде интоксикации, но и в дальнейшем при развитии эндотоксикоза вследст- вие тканевой и циркуляторной гипоксии, присоединения инфекционных осложнений.

Мероприятия патогенетической и симптоматической терапии. После проведения самых необходимых мероприятий по предотвращению всасывания яда и начала антидотной тера- пии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения пораженных ФОБ. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОБ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи. В ранние сроки практи- чески все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами, и состоят в следующем:

— устранение дыхательных нарушений;

— поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

— купирование судорожного синдрома;

— предупреждение и лечение отека головного мозга;

— устранение тяжелых психических расстройств;

— общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осуществляться при поражениях раз- личной тяжести, однако наиболее актуально проведение этих мероприятий при отравлениях средней и тяжелой степени. Самыми простейшими мероприятиями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи, рвотных масс. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополни- тельное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается па- ралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного цен- тров, а также паралича дыхательных мышц (в более поздние сроки) действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых глав- ным является проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При поражении ФОБ прове- дение ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных мышц, не обеспечи- вающих интенсивного выдоха, который при многих методах ИВЛ является пассивным. Жела- тельны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под дав- лением) и активный выдох.

Наиболее простыми и общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «рот ко рту» и «рот к носу». ИВЛ пораженным ФОБ можно проводить также с помощью S-образного воздуховода, который применяется также для профилактики западения языка. В этом случае дистальный конец трубки вводят в гортань че- рез рот, резиновый щиток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а нос за- жимают.

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях после интубации

трахеи. Проведению ИВЛ должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыха- тельных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Применение при поражениях ФОБ цититона и лобелина не только неэффективно, но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как они усиливают перевозбуждение дыхательного центра, чем ускоряют его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с антидотной терапией в боль- шинстве случаев приводит к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кисло- родного голодания тканей. Обязательным дополнением к основным мероприятиям является окси- генотерапия, которая назначается при наличии признаков гипоксии больных со средней и тяже- лой степенью интоксикации.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также относится к неотложным мерам терапии поражений ФОБ. Это необходимо как для предупреждения острых циркуляторных рас- стройств и возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучшения функции сер- дечной мышцы, нарушенной вследствие развития токсической миокардиодистрофии уже в ран- ней токсикогенной фазе отравления. Проведение оксигенотерапии улучшает состояние миокарда и сосудодвигательного центра.

У пораженных ФОБ тяжелой степени весьма вероятно развитие экзотоксического шока, требующее проведения мероприятий интенсивного лечения. Такие больные нуждаются в адек- ватной инфузионной терапии, задачей которой являются восполнение относительного дефицита объема циркулирующей крови, улучшение ее реологических свойств, борьба с формирующимся синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В этих целях показано введе- ние коллоидных растворов — плазмозаменителей — полиглюкина, реополиглюкина, кристал- лоидов; для купирования метаболического ацидоза — раствора натрия гидрокарбоната.

В зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и различные сердечно- сосудистые препараты — эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении кро- вяного давления — норадреналин или мезатон. Сердечные гликозиды на фоне гипокалиемии не- эффективны и даже противопоказаны, поэтому при поражении ФОБ обязательно введение вме- сте с ними препаратов калия.

Впрочем, парентеральное введение препаратов калия имеет самостоятельное патогенети- ческое значение. Как указывалось выше, при интоксикациях ФОБ закономерно развивается гипо- калийгистия, которая приводит к нарушениям сердечного ритма и проводимости, утяжеляет те- чение токсической миопатии. Назначение препаратов калия в повышенной дозировке в ряде слу- чаев позволяет избежать этих грозных осложнений и улучшает прогноз течения интоксикации. С этой целью показано внутривенное введение 5% раствора калия хлорида, добавляемого в 0,5 л изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы в количестве 25—30 мл. Ори- ентировочная доза вводимого калия составляет 2—2,5 г по иону калия на литр выделенной мочи.

В случае необходимости прибегают к внутривенному введению гормональных средств (преднизолон 60—120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают бета-блокаторы, лидокаин, новокаинамид. Назначают также метаболические средства — рекомендуется при- менение витаминов группы В, кокарбоксилазы, АТФ, рибоксина.

Купирование судорожного синдрома также является одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрыва- ется кислородная «задолженность». При этом улучшается дыхание и ослабевают явления дыха- тельной гипоксии. Одновременно улучшается и состояние сердечно-сосудистой системы. Проти- восудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холиноли- тики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуется применение производных 1,4-бензоди-азепина (феназепам по 1 мл 3% раствора, сибазон по 2 мл 0,5% раствора внутримышечно) или барбитуратов (барбамил по 5 мл 5% раство- ра, вводимый внутримышечно, или натрия тиопентал по 15— 20 мл 1% раствора внутривенно).

Предупреждение отека головного мозга и его лечение при тяжелых интоксикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40—50 мл), сернокислой магнезии (до 10 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300—400 мл) внутривенно. В качестве диуретиков предпочтение отдается фу- росемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженно- го и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикаци- онная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с проявлениями эндотоксикоза преду- сматривается обильное введение жидкостей (изотонического раствора натрия хлорида, 5% глю- козы до 3—4 л/сут), некоторых кровезаменителей (гемодез 200—400 мл), витаминов (аскорбино- вой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десен- сибилизирующих средств применяются широко известные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

При тяжелых поражениях в целях профилактики пневмоний показано применение анти- биотиков.

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи при интоксикациях тяже- лой и средней степени назначают различные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соот- ветствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием В пер- вые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, брон- хоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные по- сле оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала. В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигиста- минные препараты, кальций) и дезинтоксикационная терапия (обильное питье, атропин, изото- нические растворы натрия хлорида и глюкозы). Проводится общеукрепляющее лечение (40% глю- коза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота), назначаются тонизирующие средст- ва (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.).

При развитии осложнений их лечение проводится по общепринятым правилам:

— при пневмониях — антибиотики широкого спектра действия, сульфамиды, сердечно- сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;

— при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите — бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, ингаляции алупента), продолжение десенсибилизирую- щей терапии;

— при нейроциркуляторной дистонии — препараты валерианы, брома, ландыша, а также седативные средства;

— при явлениях стенокардии — хорошо известные спазмолитические средства (сустак,

курантил, хлорацизин);

— в случаях кишечной колики — внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;

— при явлениях токсической полиневропатии — анальгетики, наркотики, витамины груп- пы В, лечебная физкультура и тепловые процедуры; противопоказаны прозерин и галантамин;

— при невротических формах расстройств — транквилизаторы (седуксен, элениум) и седативные;

— при тяжелых психических расстройствах — весь арсенал психофармакологических средств — нейролептики (трифтазин), ноотропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глу- таминовая кислота) и др.

С целью быстрейшей реабилитации пораженных показано назначение препаратов, отно- сящихся к группе актопротекторов — бемитила, этомерзола.

Этапное лечение. При организации медицинской помощи на различных этапах эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОБ:

— ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды ме- дицинской помощи к очагу поражения ФОБ;

— в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОБ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому личный состав должен быть заранее обучен правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОБ;

— пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена полная санитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОБ с одежды пораженных;

— пораженные с явлениями психоза, резкого расстройства дыхания, судорожным син- дромом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

— ФОБ в ряде случаев приводят к значительным психическим и невротическим реакци- ям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что делает необходимым ор- ганизацию психоневрологической помощи таким пораженным;

— быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возникновение рецидивов интокси- кации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах медицин- ской эвакуации, включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимационных ме- роприятий.

При проведении медицинской сортировки должны быть выделены следующие группы.

Группа I — пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожно- го синдрома, психоза, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, комы) с по- следующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь, лежа. К этой группе относят- ся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые — средней тяжести (при рециди- вах интоксикации).

Группа II — пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп:

1 — остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, т. е. имеющие мистиче- скую и диспноэтическую формы поражения);

2 — подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) — все осталь- ные пораженные легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОБ будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она включает надевание противогаза, введение антидота с помощью шприца- тюбика при первых признаках поражения, обработку зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования жидкостью индивидуального противохимического пакета, а также удале- ние за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно его ввести, после чего пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка обмун- дирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета для устранения десорбции OB.

Доврачебная помощь заключается в повторном введении антидота при рецидивах инток- сикации (с помощью шприца-тюбика), а при остановке дыхания — в проведении ИВЛ с помо- щью ручного аппарата, при необходимости — в подкожном введении 1 мл кордиамина, до- полнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении десорбции ОБ с одеж- ды и немедленном снятии противогаза, после чего осуществляется весь комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внут- римышечное или внутривенное введение антидотов (атропина — до появления признаков уме- ренной переатропинизации, дипироксима — по схеме) и аналептиков (2 мл 1,5% раствора этими- зола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 1% раствора феназепама, 2 мл 0,5% сибазона или 5 мл 5% раствора барбамила), при выраженной гипоксии — оксигенотерапия, а при выра- женной дыхательной недостаточности — ИВЛ аппаратом ДП-10; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение 20— 25 г адсорбента.

Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при мистической форме поражения

— применение глазных капель (1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила), при невроти- ческой форме поражения — внутрь таблетка феназепама (0,5 мг); для профилактики пневмонии у тяжелоотравленных — 500 ЕД пенициллина внутримышечно.

Квалифицированная медицинская помощь включает проведение полной санитарной об- работки, реанимационных мероприятий (очистка трахеобронхиального дерева от слизи, ИВЛ ап- паратным методом) комплексной терапии: многократное введение адекватных доз атропина, ре- активатора холинэстеразы (дипироксима), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1% раствора тиопентала натрия в ве- ну) длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности — вве-

дение внутривенно 400 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата ка- пельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сер- дечных гликозидов (1 мл коргликона на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида), бета- блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); препаратов калия в повышенных дозировках, при уг- розе нарастания отека мозга — дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутри- венно); назначение десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по пока- заниям.

Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при мисти- ческой форме поражения — повторные инсталляции в глаза 1% раствора атропина или 0,5% рас- твора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения — внутрь транкви- лизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и валериана), при поражениях средней и тяжелой степени — антибиотики.

Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях, где проводится ле- чение поражений, их осложнений и последствий, а также осуществляются реабилитационные ме- роприятия.