Отравляющие вещества нервно-паралитического действия

Отравляющие вещества нервно-паралитического действия относятся к высокотоксичным отравляющим веществам. Применение их в современной войне наиболее вероятно по сравнению с другими токсическими агентами.

Это объясняется следующими обстоятельствами:

— OB нервно-паралитического действия обладают высокой токсичностью, превышаю- щей, например, токсичность иприта в 1000 раз;

— они способны проникать в организм любыми путями (через кожу, слизистые оболочки, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, раневые поверхности);

— для них характерен короткий скрытый период, быстрое нарастание тяжести поражения, отсутствие характерных органолептических признаков;

— физико-химические свойства этих веществ (низкая температура замерзания, относи- тельно высокая температура кипения) позволяют применять их в широком диапазоне климатиче- ских условий;

— они способны заражать местность на продолжительные сроки (зарин — часы, ви-газы

— недели);

— OB нервно-паралитического действия отличаются стойкостью при хранении, от- носительной дешевизной производства, безопасностью при хранении в виде бинарных сис- тем.

По химическому строению все вещества данной группы относятся к производным кислот пятивалентного фосфора. Поэтому их называют также фосфорорганическими OB (ФОБ). Таким сокращением будем пользоваться в дальнейшем для краткости изложения.

К данной группе принадлежат зарин, зоман, ви-газы. ФОВ вызывают поражение, попадая в организм различными путями — через слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, кожные покровы, через рану, желудочно-кишечный тракт. В боевой обстановке наиболее вероятны пер- вые три пути поступления OB в организм, когда человек подвергается действию отравляющих веществ в парообразном или капельножидком состоянии. Отравление через рот возможно лишь при употреблении зараженной воды или продуктов питания. ФОВ оказывают однотипное дейст- вие на организм человека и животных и отличаются друг от друга лишь степенью токсичности.

Заслуживают внимания фосфорорганические соединения (ФОС) небоевого применения, широко используемые в целях дезинсекции служебных и складских помещений, в быту, в меди- цинской практике. Нередко их называют фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ). Наиболее употребимы в настоящее время: тиофос (паратион), метафос (вофатокс), меркаптофос (систокс), карбофос (малатион), хлорофос (диптерекс), дихлофос и др. Из лекарственных препаратов из- вестны фосфакол, армии, пирофос, применяемые в офтальмологической практике.

При нарушениях техники безопасности работы с ФОИ, при несчастных случаях и лекарст- венной передозировке возникают острые отравления, которые по своему механизму и симптомам поражения во многом сходны с поражениями ФОВ.

Патогенез интоксикации, ФОВ являются ядами нервно-паралитического действия, вы- зывающими поражения различных отделов нервной системы, в результате чего происходят на- рушения дыхания, сердечной деятельности, зрения, а в тяжелых случаях возникают судороги и параличи.

Механизм действия ФОВ в достаточной мере сложен и включает в себя холинэргические

(антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) и нехолинэргические эффекты.

Наибольшее распространение получила антихолинэстеразная теория их действия, со- гласно которой ФОВ способны связываться с холинэстеразой, необратимо ингибировать ее и приводить к последующему «старению» фермента. В организме синтезируются две холинэстера- зы: ацетилхолинэстераза, или «истинная», и бутирилхолинэстераза — «ложная». Последняя обра- зуется в клетках печени и ее связывание не играет существенной роли в патогенезе интоксикации ФОВ, тогда как ацетилхолинэстераза синтезируется в проксимальных отделах синапсов нервной системы и степень ее ингибирования определяет выраженность клинической картины и исход от- равления.

Неантихолинэстеразный механизм действия ФОС более сложен и включает как непо- средственное влияние ядов на холинорецепторы (холиномиметическое и холинолитическое дей- ствия), так и холинсенсибилизирующее действие. Указанные эффекты приводят к нарушению ацетилхолинового обмена и синаптической передачи нервных импульсов. Накопление избытка ацетилхолина в области окончаний холинергических нервов приводит к перевозбуждению холи- нореактивных структур и возникновению патологических симптомов.

Отмеченные изменения происходят не только в области постганглионарных окончаний парасимпатических нервов, но и во всех вегетативных ганглиях, в нервно-мышечных синапсах, а также в синапсах центральной нервной системы. В зависимости от свойств холинореактивных структур их перевозбуждение характеризуется различными клиническими симптомами. Реакция чувствительных к мускарину (M-холинореактивных) структур проявляется сужением зрачка и спазмом аккомодации, бронхоспазмом, усилением перистальтики желудка и кишечника, увели- чением секреции многих желез (бронхиальных, потовых, слюнных и других пищеварительных желез), брадикардией, частым мочеиспусканием (мускариноподобные симптомы интоксикации).

Реакция чувствительных к никотину (Н-холинореактивных) структур заключается в по- явлении таких симптомов, как фибриллярные подергивания мышц, распространенная мышечная слабость (в том числе дыхательных мышц), тахикардия, повышение артериального давления (ни- котиноподобные симптомы интоксикации).

В ЦНС также имеются М- и Н-холинореактивные системы, но в клинической практике при отравлениях ФОВ симптомы поражения центральной нервной системы для удобства объединяют в одну группу, не выделяя центрального М- и Н-холиномиметического действия. Центральное действие ФОВ подразумевает такие симптомы, как нервно-психическое возбуждение, страх, бес- покойство, головная боль, повышение сухожильных рефлексов, судороги, а затем угнетение и паралич ЦНС. Можно предполагать, что особенности клинических проявлений в значительной мере определяются количеством действующего яда. Так, при легких интоксикациях развиваются признаки перевозбуждения периферических холинореактивных структур (мускариноподобный эффект), при больших дозах присоединяются признаки никотиноподобного и центрального дей- ствия, проявляющиеся в угнетении сосудодвигательного и дыхательного центров, развитии судо- рожного синдрома.

Обычно отмечается четкая корреляция между степенью тяжести отравления и глубиной инактивации холинэстеразы: при легком отравлении активность этого фермента составляет 50%, при отравлении средней тяжести—30—40%, а при тяжелом — 20% исходного уровня.

Холинергические (антихолинэстеразный и неантихолинэстеразный) механизмы действия ФОБ являются основными, определяющими острые проявления интоксикации, но не единствен- ными. Конформационные изменения белков эритроцитов, выраженное прооксидантное действие на фоне угнетения ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной защиты не связаны с холинергической системой и относятся к нехолинергическим эффектам ФОБ. Мембранотоксиче-

ский эффект ФОБ особенно значим, когда речь идет о функциях «специальных» мембранных структур: миелиновой оболочки, эритроцитов, мембран клеток печени с ассоциированными фер- ментативными системами. Наиболее выраженным мембранотропным эффектом обладает зоман.

За счет тропности к гидроксилу серина многие ФОС способны реагировать, помимо холи- нэстеразы, с другими ферментами, в частности с трипсином, фосфатазами печени, арилэстеразой, сукцинатдегидрогеназой, цитохромоксидазой, Са2+-АТФазой и К+- Na+-АТФазой. Уменьшение активности таких ферментов, как АТФаза, сукцинатдегидрогеназа, альдолаза, является опреде-

ляющим в развитии метаболических нарушений в мозге и может приводить к вторичному пара- личу дыхательного центра.

Известно, что токсичные ФОС могут взаимодействовать не только с эстеразами, но и с другими белками, поэтому при поступлении в организм они задерживаются в значительной сте- пени в том органе, который оказывается первым на их пути. Эти обстоятельства могут опреде- лить и некоторую специфику симптоматики при различных путях проникновения яда в организм. К нехолинергическим механизмам причисляют изменения нехолинергических нейроме- диаторных систем, повышенное высвобождение гистамина и серотонина, угнетение механизмов

детоксикации, нарушение электролитного состава с развитием гипокалийгистии.

Нехолинергические эффекты поражений ФОБ в большинстве своем имеют вторичный по отношению к холинергическому воздействию характер, однако закономерно приводят к значи- тельным обменным нарушениям в организме, что отражается не только на функции центральной нервной системы, но и на деятельности многих органов и систем, развитию циркуляторной и тка- невой гипоксии.

Так, в патогенезе поражения миокарда при интоксикации ФОБ, помимо воздействия из- бытка ацетилхолина на М- и Н-холинорецепторы, значительная роль принадлежит блокаде в миокарде клеточных окислительно-восстановительных процессов, повышению в нем содержания катехоламинов вплоть до развития некоронарогенных катехоламиновых некрозов, нарушению клеточного градиента калия, проявляющемуся разнообразными нарушениями ритма и проводи- мости.

Таким образом, в патогенезе интоксикации ФОБ основным звеном является перевозбужде- ние холинореактивных структур, с которыми, видимо, и связано мускарино-, никотиноподобное и центральное действие яда. Главным в этом действии является антихолинэстеразный эффект, наряду с которым имеется как прямое действие яда на холинореактивные структуры, так и сенсибилизация холинореактивных систем к ацетилхолину. Кроме того, не следует забывать о нехолинергических эффектах ФОБ, которые в значительной степени утяжеляют течение инток- сикации, нарушая обмен веществ и способствуя развитию гипоксии. Знание механизмов и осо- бенностей биологического действия ФОБ явилось фундаментальной основой для создания не- скольких поколений эффективных специфических средств медицинской защиты, включающих холинолитики, обратимые ингибиторы и реактиваторы холинэстеразы.

Клиническая картина. Клиническая картина интоксикации определяется прежде всего количеством поступившего в организм яда, его агрегатным состоянием, путями поступления и, в меньшей степени, индивидуальными особенностями организма. Помимо общего резорбтивного действия ОБ выявляются в различной степени выраженные симптомы отравления, обусловлен- ные местной аппликацией.

Вследствие высокой токсичности поражения возникают даже при кратковременном кон- такте с небольшими количествами ОБ. Признаки отравления появляются после скрытого перио- да, продолжительность которого зависит от пути поступления яда в организм и степени тяжести отравления. При ингаляционном воздействии ФОБ скрытый период может быть очень коротким

— несколько минут, при действии ОБ через неповрежденную кожу он может достигать 1 ч и бо- лее. Симптомы интоксикации нарастают бурно и быстро приводят к ухудшению состояния пора- женного. Появляются судороги, нарушаются жизненно важные функции (дыхания и кровообра- щения), наступают расстройства зрения, функций желудочно-кишечного тракта. Развиваются ки- слородное голодание тканей, глубокие нарушения гомеостаза. Тяжелая интоксикация характери- зуется серьезным прогнозом, а при отсутствии или несвоевременности медицинской помощи она может закончиться летальным исходом.

В экспериментальной клинике было вполне оправданным выделение только трех форм по- ражения: 1) поражение органов зрения (миотическая); 2) преимущественное нарушение функции внешнего дыхания вследствие, главным образом, бронхоспазма (бронхоспастическая); 3) более тяжелая форма с распространенным судорожным синдромом, прогрессирующим нарушением функций дыхания и кровообращения {генерализованная, или судорожная). В основном, они соот- ветствуют легкой, средней и тяжелой степеням поражения.

Изучение случайных отравлений высокотоксичными фосфорорганическими веществами людей позволило установить значительное разнообразие клинической симптоматики даже при однотипных путях поступления OB в организм и при одинаковой степени тяжести интоксикации, что и нашло отражение в современной классификации острых поражений ФОС. Она учитывает как характер отравляющего вещества, пути поступления в организм, тяжесть интоксикации, так и некоторые особенности клинического течения (табл. 3.2).

Различают поражения легкой, средней и тяжелой степени, а некоторые авторы выделяют крайне тяжелую степень.

Среди легких интоксикаций по ведущему в первые сутки признаку поражения выделяются следующие формы: мистическая, диспноэтическая, кардиальная, желудочно-кишечная, невроти- ческая. Среди отравлений средней степени выявлено только две формы: бронхоспастическая и психоневротическая. Для тяжелых и крайне тяжелых поражений ведущим является судорожно- паралитический синдром. Анализ клинических проявлений поражения с учетом ведущего клини- ческого синдрома позволяет сделать вывод, что при больших дозах яда и тяжелых поражениях ответная реакция организма однотипна, с уменьшением дозы яда клиническая картина пораже- ний становится более вариабельной. Наиболее разнообразной по ведущему клиническому син- дрому она бывает у легкоотравленных, а наименее — у тяжелоотравленных. В течении отравле- ния можно выделить скрытый период, острый период, а также период осложнений и последствий. Ингаляционные отравления. Среди поражений ФОВ наиболее часто встречаются и луч-

ше других изучены ингаляционные отравления.

При поражениях легкой степени скрытый период продолжается до 1-1,5 ч.

Клинические проявления интоксикации характеризуются в основном нарушением зрения и дыхания. Пострадавшие отмечают снижение остроты зрения, наиболее выраженное при слабом освещении и при взгляде в даль, неприятные ощущения в области переносицы, особенно при фиксации взгляда на близко расположенных предметах. Одновременно появляется насморк с обильным жидким отделяемым, слюнотечение. Предшествуют этим нарушениям или возникают одновременно с ними расстройства дыхания в виде ощущения сжатия, стеснения за грудиной, неудовлетворенности вдохом, затруднения дыхания, нередко сочетающегося с кашлем («загру- динный эффект»).

У части пострадавших могут возникать также боли в области сердца, диспепсические яв- ления, потливость, в некоторых случаях, стоящих ближе к отравлениям средней тяжести, и у лиц с неустойчивой нервной системой появляются расстройства невротического типа: напряжен- ность, беспокойство, эмоциональная лабильность, бессонница, кошмарные сновидения, голово- кружение, общая слабость, расстройство внимания, артикуляции, реже — угнетение, сонливость, безразличие.

При осмотре выявляется эмоциональная лабильность пострадавших, резкое сужение зрач- ков (до размеров булавочной головки), исчезновение зрачковых реакций на свет, спазм аккомо- дации, гиперемия конъюнктивы. Причиной миоза и спазма аккомодации является воздействие OB на холинореактивные системы глаза. При этом происходит сокращение цилиарной мышцы, расслабление цинновой связки, увеличение поперечника хрусталика, который устанавливается на точку ближнего видения. Способность адаптироваться в темноте снижается вследствие централь- ного действия ФОВ на область зрительного анализатора.

Другим признаком легкого отравления может быть одышка, сопровождающаяся обильным отделением серозной жидкости из носа и саливацией, появлением в легких единичных сухих хрипов. При исследовании ФВД выявляется понижение жизненной емкости легких, максималь- ной вентиляции легких, снижение мощности выдоха. Описанные изменения являются причиной временной утраты боеспособности.

Пульс, как правило, учащен (до 100 уд/мин), в ряде случаев — незначительно повышается артериальное давление; отмечается легкий тремор век, пальцев вытянутых рук, розовый нестой- кий дермографизм.

Сколько-нибудь существенных нарушений функции органов брюшной полости при объек- тивном обследовании выявить не удается. Показатели лабораторного исследования также либо не изменены, либо изменены весьма умеренно: в клиническом анализе крови выявляется обычно не- значительный лейкоцитоз с относительной лимфопенией, анализ мочи — без изменений. Наибо- лее важно и достаточно специфично для отравления антихолинэстеразными ядами — снижение активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, показатели которой уменьшаются при легких отравлениях на 30—50%.

Перечисленные жалобы и симптомы интоксикации весьма вариабельны. В зависимости от ряда особенностей у пораженных могут преобладать те или иные расстройства, частично сни- жающие боеспособность. По ведущему клиническому синдрому выделяется несколько вариантов течения легкого отравления:

— миотическая форма (с преобладанием нарушений органа зрения);

— диспноэтическая форма, ведущим признаком которой является расстройство дыхания;

— невротическая форма, проявляющаяся у пораженных умеренным астеническим или астенодепрессивным состоянием; она встречается реже, чем две вышеуказанные;

— гастритическая форма, при которой основными симптомами являются умеренные диспепсические расстройства;

— кардиалъная форма — редкая, с преобладанием жалоб на боли в области сердца. Указанные выше симптомы интоксикации могут сохраняться в течение 1—2 сут, а некото-

рые из них и более продолжительное время. Прогноз при легких поражениях благоприятен, дли- тельность лечения в среднем не превышает 3—5 сут (при невротической форме — до 10 сут).

Поражения средней тяжести характеризуются более выраженными местными и отчетли- выми резорбтивными симптомами интоксикации. На фоне признаков, характерных для легкого отравления, появляются выраженные расстройства дыхания, кровообращения, функции ЦНС и др. Пострадавшие ощущают значительную нехватку воздуха, сдавление в груди, боли за груди- ной и в животе, выраженную одышку, кашель. Возникает типичный для этой степени тяжести отравления приступ бронхоспазма, сопровождающийся обильным слюнотечением, усиленным потоотделением, ускоренной перистальтикой, жидким стулом, рвотой. Нередко возникают бес- покойство, чувство страха, головная боль.

При осмотре отмечаются возбуждение, эмоциональная неуравновешенность. В период приступа больной занимает вынужденное положение — сидя с фиксацией плечевого пояса. Кож- ные покровы влажные, губы синюшные, зрачки узкие, на свет не реагируют. Изо рта обильно вы- деляется слюна, которую иногда ошибочно принимают за пенистую мокроту, типичную для ток-

сического отека легких. Наблюдаются фибриллярные подергивания отдельных мышечных групп лица, конечностей, груди. Дыхание шумное, учащенное.

При перкуссии над легким определяется коробочный оттенок перкуторного звука; ау- скультативно — на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие и влажные (мелко-, сред- не- и крупно пузырчатые) хрипы.

Пульс, как правило, урежен, удовлетворительного наполнения и напряжения. В случаях преобладания Н-холиномиметического действия на сердечно-сосудистую систему развивается тахикардия и гипертензия. Тоны сердца равномерно ослаблены, часто отмечается акцент II тона над легочной артерией.

Патологические изменения желудочно-кишечного тракта обусловлены перевозбуждением М-холинергических структур и проявляются выраженной тошнотой, рвотой, разлитыми схватко- образными болями в животе и жидким стулом. Живот мягок, болезненный при пальпации спаз- мированных отделов кишечника. Эти клинические признаки определяются как гастроинтести- нальный синдром.

Н-холиномиметические эффекты при интоксикации ФОБ средней степени тяжести выра- жаются прежде всего нарушениями функции скелетной мускулатуры — мышечной слабостью, распространенными миофибрилляциями.

Исследование механизма нарушения функции внешнего дыхания позволили установить, что главной причиной в таких случаях является бронхоспазм (проявление мускариноподобного действия ФОБ), с развитием которого заметно ухудшается бронхиальная проходимость (умень- шение величины жизненной емкости легких, мощности выдоха и удлинение фазы выдоха). По- мимо бронхоспазма при поражении ФОБ существуют и другие причины ухудшения дыхательной функции — бронхорея и гиперсаливация. Изменения функции аппарата кровообращения являют- ся результатом сложных взаимоотношений целого ряда факторов (действие ФОВ на сосуд о дви- гательный центр, регионарные сосуды, проводящую систему сердца, холинергическое и адренер- гическое влияния на миокард). Расстройства регионарного кровообращения в почках при инток- сикации приводят к развитию токсической нефропатии I степени.

При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфо- пению, эозинопению, а также снижение активности холинэстеразы в плазме и в эритроцитах на 50—80% от исходного уровня; в моче определяется преходящая протеинурия, умеренное по- вышение содержания лейкоцитов и эритроцитов (токсическая нефропатия); мокрота слизистого характера, астматических элементов не содержит. Отмечается нерезкое повышение активности аминотрансфераз, незначительная гипергликемия, снижение рH, умеренные сдвиги кислотно- основного состояния по типу дыхательного и (или) метаболического ацидоза. Определяются из- менения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, на ЭКГ — синусовая тахи- или брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, политопная экстрасистолия; наи- более типичны изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента S— T и зубца Т), увеличение систолического показателя.

При адекватной антидотной терапии у пострадавших на протяжении нескольких суток, чаще в ночное время, могут возникать рецидивы симптомов острой интоксикации, чаще в виде бронхоспазма, сопровождающегося приступом сердцебиений, страхом за исход заболевания, ди- зурическими явлениями и некоторыми другими вегетативными расстройствами. Длительно со- храняются эмоциональная неустойчивость, слабость, бессонница, лабильность пульса и кровяно- го давления, боли в области сердца и головные боли.

Иногда при отравлениях средней степени тяжести ведущими бывают психические рас- стройства (психоневротическая форма поражения). В этих случаях, наряду с явлениями бронхос- пазма и другими соматовегетативными симптомами, на первый план выступают психосенсорные расстройства (беспокойство, страх, возбуждение, дезориентация, галлюцинации), которые дости- гают уровня острого психоза и протекают по делириозному или делириозно-аментивному типу.

Течение отравлений средней степени тяжести, как правило, благоприятное, однако по- страдавшие нуждаются в стационарном лечении. Осложнения в острой стадии встречаются не- часто, главным из них является острая пневмония, наблюдающаяся в 10—15% случаев. После купирования острых отравлений (особенно при психоневротической форме) ведущей становится постинтоксикационная астения, разрешающаяся в течение 3—4 нед.

Тяжелая степень интоксикации характеризуется бурным развитием грозных симптомов вследствие поражения в первую очередь ЦНС и связанных с этим расстройств жизненно важных функций. В считанные минуты к первоначальным обычным симптомам поражения (саливация, бронхоспазм, усиленное потоотделение, тошнота, рвота, загрудинные боли, гипертензия, спазм кишечника), быстро нарастающим по интенсивности, присоединяются беспокойство, чувство страха, слабость. Появляются распространенные мышечные фибрилляции (вначале жевательной мускулатуры, а затем мышц конечностей и верхней части туловища), усиливается общее двига- тельное беспокойство. Вскоре развиваются клонические (клонико-тонические) судороги, имею- щие приступообразный характер.

В судорожной стадии состояние пораженного тяжелое, расстройство сознания достигает уровня сопора и комы. Кожные покровы синюшны, покрыты холодным и липким потом. Приме- чательно, что даже на фоне глубокой комы, судорог и резкого цианоза сохраняется выраженный миоз с отсутствием реакции на свет. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Изо рта вы- деляется большое количество слюны и слизи. Дыхание нерегулярное, шумное. Над легкими вы- слушивается большое число свистящих и жужжащих хрипов на фоне жесткого дыхания с уд- линенным выдохом.

Смерть в этой стадии может наступать от асфиксии, вызванной бронхо- и ларингоспазмом, аспирацией рвотных масс, западением корня языка, а также в результате острой сердечно- сосудистой недостаточности. Если пострадавшие не погибают, то постепенно пароксизмы судо- рог ослабевают и наступает паралитическая стадия, которая характеризуется глубокой комой, арефлексией, коллапсом, остановкой дыхания.

При тяжелых отравлениях ФОБ значительны нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: на фоне комы и паралича дыхания вследствие прямого действия токсиканта на сосудо- двигательный центр нередко развиваются коллаптоидные состояния, а при наиболее тяжелых по- ражениях — декомпенсированный экзотоксический шок. Снижению артериального давления часто предшествует умеренная гипертензия, обусловленная усилением адренергической иннер- вации, гипоксией.

Уже в первые часы после интоксикации закономерно развивается токсическая и гипокси- ческая дистрофия миокарда, которая проявляется расширением границ сердечной тупости, рез- ким ослаблением I тона на верхушке. Частота сердечных сокращений уменьшена за счет М- холиномиметического эффекта яда, однако нередко может наблюдаться тахикардия. На ЭКГ от- мечаются: экстрасистолия, трепетание и мерцание предсердий, фибрилляция желудочков, харак- терны нарушения проводимости — атриовентрикулярные и синоаурикулярные блокады. Наряду с указанными выше изменениями обычно выявляются признаки гипоксии миокарда, иногда — инфарктоподобные кривые, гипокалийгистия.

Лабораторные исследования, проведенные в острой стадии интоксикации, выявляют неко- торое сгущение крови (возрастают гематокрит, число эритроцитов и уровень гемоглобина), уве- личение числа лейкоцитов до 10—13 х 109/л, лимфопению и анэозофинофилию. Эти изменения не носят специфического характера и объясняются реакцией организма на «химический» стресс. При исследовании мочи определяется протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, небольшое количество гиалиновых цилиндров, что является отражением умеренно выраженной токсической нефропатии.

Биохимические изменения характеризуются прежде всего резким снижением активности холинэстеразы плазмы и эритроцитов, которая угнетена на 80—100% от исходного уровня. Раз- виваются гипергликемия, изменения кислотно-основного состояния — вначале по типу дыха- тельного, а затем декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза вследствие на- копления в крови недоокисленных продуктов метаболизма.

В начальном периоде интоксикации отмечается четкая тенденция к гиперкоагуляции, вскоре сменяющаяся гипокоагуляцией, значительное (в 2—3 раза) повышение активности ами- нотрансфераз (как показатель поражения миокарда и печени). Умеренно выраженная токсическая гепатопатия может сопровождаться нерезкой гипербилирубинемией, нефропатия — незначитель- ным повышением уровня азотистых шлаков — креатинина, азота мочевины.

При благоприятном исходе тяжелого отравления на 4—5-е сутки симптомы интоксикации ослабевают и состояние пораженного улучшается. Постепенно нормализуется температура тела,

восстанавливаются аппетит и сон, зрачки приобретают обычные размеры и появляются обычные зрачковые реакции, дыхание становится ровным, нормализуются частота пульса и показатели ар- териального давления. Однако у большинства пораженных могут наблюдаться последствия и ос- ложнения интоксикации, требующие длительного лечения.

Для тяжелых форм интоксикаций ФОБ характерны многочисленные и разнообразные ос- ложнения, которые условно можно разделить на две группы — ранние и поздние. Наиболее грозными из них являются центральный и периферический параличи дыхания. Важно подчерк- нуть, что центральный паралич дыхания (вследствие прямого действия яда на дыхательный центр) — раннее и относительно кратковременное состояние, тогда как периферический паралич развивается через 1 — 2 сут после интоксикации, сохраняется в течение 1—2 нед и является следствием более общего процесса — генерализованной токсической миопатии.

К ранним осложнениям относятся стойкие нарушения психики, в частности острые психо- зы. Они возникают после выхода больных из комы и могут продолжаться в течение 5—7 сут. Впоследствии острые психозы трансформируются в постинтоксикационную астению, которая характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, вегетативной и эмоциональной лабильностью, нарушением сна, внимания и памяти. У части пострадавших эти явления в течение 1 — 1,5 мес регрессируют, у других затягиваются, приобретают волнообразный характер, а у не- которых прогрессируют, достигая уровня психотических расстройств. Перспектива стойкой ком- пенсации в последней группе сомнительна.

Поздним осложнением со стороны периферической нервной системы являются токсиче- ские невриты различной локализации, которые развиваются через 1—2 нед или позднее и прояв- ляются болями по ходу нервных стволов, парастезиями, расстройствами чувствительности, мио- трофиями. Наиболее тяжело протекают дистальные полиневриты с развитием тетрапареза верх- них и нижних конечностей. Довольно часто эти явления обратимы после проведения соответст- вующей адекватной терапии.

Уже в ранние сроки у тяжелопораженных развивается миокардиодистрофия токсического и гипоксического генеза, которую условно относят к ранним осложнениям интоксикации. Клини- ческие и электрокардиографические признаки дистрофии миокарда прослеживаются у отравлен- ных в течение 2-4 нед.

Наиболее частым легочным осложнением является пневмония, которая наблюдается у 60- 70% отравленных тяжелой степени. Пневмонии возникают, как правило, в 1-2-е сутки, носят оча- говый или сливной характер, чаще бывают двусторонними. Их возникновение обусловлено стой- ким нарушением дренажной функции легких на фоне резкого ослабления иммунитета. Клиниче- ски пневмонии проявляются лихорадкой, нарастанием дыхательной недостаточности, кашлем. При объективном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука, появление стойкого очага влажных хрипов на фоне жесткого дыхания.

У некоторых больных, обычно при длительной искусственной вентиляции легких по пово- ду развившегося периферического паралича дыхания, на фоне гнойного трахеобронхита пневмо- нии могут осложняться абсцедированием.

Серьезные, угрожающие жизни поражения паренхиматозных органов (печени, почек, поджелудочной железы) не свойственны для поражений ФОВ, хотя признаки токсической гепа- то- и нефропатии обычно выявляются при клиническом и лабораторном обследовании. Они но- сят умеренный характер и выявляются, в основном, лишь при углубленном лабораторном кон- троле.

Подводя итог анализу клинической картины и течения интоксикаций ФОВ, следует выде- лить ряд состояний, которые при проведении медицинской сортировки необходимо расценивать как неотложные, требующие оказания экстренной медицинской помощи по жизненным показа- ниям. К ним относятся:

— острая дыхательная недостаточность любого генеза (бронхо- и ларингоспазм, бронхо- рея, механическая асфиксия, паралич дыхания

и ДР-);

— острая сердечно-сосудистая недостаточность;

— судорожный синдром;

— острый психоз;

— рецидив интоксикации.