Современные принципы лечения ожоговых ран

Лечение пострадавших с тяжелыми термическими поражениями включает терапевтические мероприятия в разные периоды ожоговой болезни - общее лечение, а также местное лечение ожоговых ран.

При поверхностных ожогах применяется консервативное лечение, при глубоких - оперативное восстановление кожного покрова.

При местном воздействии на ожоговую рану следует дифференцировать понятия «первичный туалет ожоговой раны» и «хирургическая обработка ожога».

Первичный туалет ожоговой раны включает обработку кожи вокруг ожога тампонами, смоченными бензином, 0,25% раствором нашатырного спирта или теплой водой. С поверхности ожога удаляются отслоившийся эпидермис, инородные тела, фрагменты почвы. Поверхность ожога очищают марлевыми шариками, смоченными антисептиками (раствор фурацилина, борной кислоты) или 3% раствором перекиси водорода. Мелкие и средние пузыри можно не срезать, а крупные лишь надрезают. Завершают туалет высушиванием ожоговых ран стерильными салфетками.

Тщательности и срочности проведения первичного туалета ожоговых ран раньше придавали большое значение. Теперь доказано, что его отсрочка на 1-2 дня не влияет на течение ожога. Ожоговый шок является противопоказанием к выполнению первичного туалета.

В последующем лечение ожогов проводится либо открытым (бесповязочным) методом, либо закрытым методом с использованием повязок.

При открытом методе лечения под воздействием воздуха ускоряется образование сухого струпа, создается возможность постоянного наблюдения, экономится расход перевязочного материала. К недостаткам этого метода следует отнести большие потери плазмы с поверхности ожоговых ран, чем при закрытом методе, необходимость использования специальных приспособлений для защиты от пыли и т.д., постоянное охлаждение поверхности ожогов, большой расход постельного белья.

В настоящее время наступило второе рождение открытого метода - лечение в условиях абактериальной управляемой среды. Однако пока лишь немногие лечебные учреждения могут использовать такую методику, требующую специального оснащения.

Бесповязочный метод применяется при ожогах лица, промежности, половых органов, где повязки затрудняют физиологические отправления. При этом для обработки ожогов используют вазелиновое масло, антисептические мази (10% сульфамилоновая, 0,5% фурацилиновая) или мази, содержащие антибиотики (5-10% синтомициновая эмульсия). Мази наносят 3-4 раза в сутки. При ожогах лица хорошие результаты дает смазывание раствором перманганата калия 1:5000 3-4 раза в сутки в первые 2-3 дня. Образуется тонкий струп темного цвета, под которым происходит эпителизация поверхностных ожогов.

Наиболее распространен закрытый метод. Его преимущество состоит в том, что облегчается обслуживание пострадавших, повязка предохраняет ожоговую рану от загрязнения и травматизации, что особенно важно в обстановке военного времени. К недостаткам метода следует отнести трудоемкость и болезненность смены повязок, большой расход перевязочного материала.

При ожогах II степени рекомендуется использовать мази, обладающие бактерицидным и некоторым обезболивающим свойством (5-10% синтомициновая эмульсия, 0,5% фурацилиновая мазь, 10% анестезиновая мазь, 10% сульфамилоновая мазь). Повязку, наложенную после первичного туалета, при отсутствии в ране признаков острого инфекционного процесса можно не снимать 6-8 дней. Обычно к этому сроку происходит эпителизация раны.

Глубокие ожоги характеризуются развитием гнойно-демаркационного воспаления. В ранние сроки основная задача их лечения при влажном некрозе - способствовать формированию сухого струпа, а при сухом некрозе - предупредить его гнойное расплавление. Это достигается наложением влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков (0,02% фурацилина, 3% борной кислоты, 0,5% азотнокислого серебра и др.). Использование мазей нецелесообразно, так как они способствуют увлажнению струпа. Для подготовки к операции выполняется бескровная щадящая некрэктомия. При этом поэтапно удаляются некротические ткани во время перевязок, выполняемых через день.

Для этих же целей можно местно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.) или химические кератолитические средства (40% салициловая мазь на вазелиновой основе). Кератолитическое воздействие используют с 6-8-го дня после ожога. После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические растворы или антибактериальные препараты с эмульсиями и мазями.

Лечение глубоких ожогов является хирургической проблемой. Оно проводится в два этапа: превентивная и восстановительно-реконструктивная хирургия ожогов. Задачи превентивной хирургии - как можно быстрее восстановить утраченный кожный покров и тем самым ликвидировать источник и причину ожоговой болезни. Задачи реконструктивно-восстановительной хирурги заключаются в устранении последствий термических травм.

Хирургия ожогов по существу является ургентной. При этом фактор времени, в течение которого проводится подготовка ожоговых ран к их закрытию и восстановлению дефицита кожи, оказывает существенное воздействие на результаты лечения. Хирургические вмешательства при ожогах позволяют предотвратить развитие необратимых изменений в организме пострадавшего с ожоговой болезнью.

Оперативные вмешательства при глубоких ожогах разделяются на две группы.

Операции первой группы предназначены для подготовки ожоговой раны к пластическому закрытию. К ним относится некротомия - рассечение ожогового струпа до кровоточащих тканей с целью ликвидации жгутоподобного сдавливающего действия его на сегменты конечностей и грудную клетку. К вспомогательной операции относится и некрэктомия - иссечение нежизнеспособных тканей. При ограниченных ожогах она выполняется одномоментно, а при ожогах более 10% поверхности тела - поэтапно.

Ко второй группе операций относится трансплантация кожи, выполняемая с использованием различных дерматомов: клеевых, дисковых, с возвратно-поступающими движениями режущих поверхностей.

В хирургической практике наиболее часто используются следующие виды аутодермопластики:

• марочный метод - фрагменты кожи небольших размеров в виде прямоугольников или треугольников;

• цельные кожные трансплантаты толщиной не более 0,3 мм;

• перфорированные сетчатые лоскуты, площадь которых с использованием специальных аппаратов может увеличиваться до 8-12-кратного размера.

Реконструктивно-восстановительная хирургия является заключительным этапом лечения ожогов и включает пластические операции на лице, суставах и других анатомических областях. Целью этих операций является устранение косметических дефектов, контрактур суставов, деформаций, а также длительно не заживающих язв.