Классификация ожогов

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химические, электрические и лучевые (радиационные). При ожогах любого происхождения прежде всего страдает кожный покров, реже - слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия, кости.

В мирное время наиболее часты (80-90%) термические ожоги, возникающие от действия пламени, горячей воды, пара, нагретых газов, раскаленного или расплавленного металла, шлака и битума. В зависимости от способа воздействия агента поражения могут быть дистанционные или контактные. Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжительности действия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды. Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет 45-50 °С. При перегревании тканей наступают необратимые изменения белков (коагуляция), инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений.

Повреждающее действие агрессивных веществ начинается с момента их соприкосновения с покровами тела и продолжается до завершения химических реакций в тканях, в результате чего наступает их омертвение. Тяжесть травмы в значительной мере зависит от степени агрессивности и времени воздействия агента.

В основе классификации ожогов по степеням лежит глубина поражения кожи и других тканей (XXVII Всесоюзный съезд хирургов, 1960):

• I степень - гиперемия и отек кожи;

• II степень - образование пузырей;

• IIIA степень - поражение собственно кожи, но не на всю ее глубину, часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков с сохранением более глубоких слоев и придатков кожи (волосяные мешочки, протоки сальных и потовых желез);

• ШБ степень - полный некроз всей толщи кожи;

• IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

Электрические поражения возникают, как правило, вследствие непосредственного контакта с токонесущими элементами. Их тяжесть зависит от силы тока, его вида (постоянный или переменный), экспозиции, а также электрического сопротивления кожи пострадавшего, площади контакта с проводником и путей прохождения тока через тело. Распространение тока происходит главным образом по тканям, имеющим наибольшую электропроводность (кровь, нервные пучки, мышцы), что и определяет большую зону поражения глубоких тканей по отношению к площади поражения кожи. Наиболее опасными петлями тока являются те, которые проходят через сердце и головной мозг. Поражение электротоком может вызвать различной степени выраженности функциональные изменения ЦНС, сердечнососудистой и дыхательной систем вплоть до утраты сознания, остановки сердца и дыхания - электротравму, преимущественно местные (часто очень массивные) электрические деструктивные повреждения - электроожог. Типичные термические ожоги могут возникать вследствие теплового поражения кожного покрова и возгорания одежды при вспышках электрической дуги (короткое замыкание), когда непосредственного воздействия электроэнергии на организм не происходит.

В основе лучевых (радиационных) ожогов лежит поглощение энергии излучения клетками, что в итоге приводит к нарушению ядерной ДНК, обменных процессов и деструкции облученных тканей. Особенностями лучевых ожогов являются наличие более или менее длительного скрытого периода до развития клинически выраженных местных проявлений, а также резкое угнетение регенерации тканей.

Раневой процесс при ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Особенно ярко это выражено при глубоких ожогах. Начальная фаза - экссудация и воспалительная инфильтрация (1-2 нед) сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2-3 нед), затем происходят образование и развитие грануляций (3-4 нед). Последняя фаза - регенерация, завершает эволюцию раны ее эпителизацией и рубцеванием.

Ожоговая поверхность с момента повреждения всегда микробно загрязнена. Однако нельзя отождествлять бактериальное загрязнение и гнойно-демаркационное воспаление раны с инфекционными осложнениями, которые развиваются при нарушении общих и локальных защитных механизмов.

Учитывая особенности лечения, ожоги подразделяют на две группы. К первой относятся поверхностные ожоги (I, II и IIIA степени). Они эпителизируются самостоятельно при консервативном лечении за счет сохранившегося сосочкового слоя или эпителиальных придатков кожи. Поражения ШБ-IV степени составляют вторую группу - глубоких ожогов, требующих оперативного восстановления кожного покрова - аутодермопластики.

Патоморфологические изменения при ожогах I и II степени носят характер асептического воспаления, которое приводит к расширению и увеличению проницаемости капилляров кожи, выпотеванию плазмы и серозному отеку обожженной области. Явления отека быстро проходят, и процесс завершается слущиванием эпителия, к концу 1-й недели наступает заживление при ожогах I степени. Ожоги II степени сопровождаются появлением пузырей различной величины, которые образуются вследствие скопления жидкой части крови в эпидермисе. Пузыри возникают сразу после ожога через несколько часов или на следующие сутки. Они заполнены обычно прозрачной желтоватого цвета жидкостью. Содержимое больших пузырей постепенно загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным всасыванием воды. С присоединением вторичной инфекции содержимое пузырей приобретает гнойный характер. Нарастают отек и гиперемия ожоговой раны. При ожогах II степени, если нет осложнения гнойным процессом, полная эпителизация поврежденного кожного покрова и выздоровление наступают через 14 сут, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться в течение 2-3 нед.

Местные изменения при ожогах ША степени разнообразны. Цвет обожженного участка от бледно-розового до ярко-красного, эпидермис часто десквамирован пластами, но могут быть напряженные толстостенные пузыри с желеобразным содержимым по причине сочетания явлений экссудации и некроза. Если дерма обнажена, то она влажная, покрыта капельками лимфы. Болевая чувствительность ослаблена, «игра» кожных капилляров сохранена. В зависимости от вида агента, вызвавшего ожог, образуется влажный поверхностный струп светло-коричневого или белесовато-серого цвета. На 14-й день начинается отторжение струпа, которое заканчивается через 2-3 нед. После отторжения струпа дно раны представлено обнаженной, болезненной, белого или бело-розового цвета дермой с выступающими ярко-красными сосочками. Островковая и краевая эпителизация за счет остатков росткового слоя и придатков кожи - важный клинический признак глубины некроза тканей и определения ожога IIIA степени. Обычно к концу 1-го - середине 2-го месяца раны, даже весьма обширные, полностью эпителизируются, как правило, без образования рубца.

При ожогах IIIБ-IV степени возникают коагуляционный (сухой) и влажный некроз. Коагуляционный сухой некроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами. При поражениях пламенем поверхность кожи часто закопчена, втянута, темно-желтого или коричневого цвета, эпидермис плотно спаян с подлежащей дермой, волосяной покров отсутствует. Часто в толщине струпа различим рисунок подкожных вен.

Влажный некроз проявляется обычно при ошпаривании, иногда при тлении одежды на теле при сравнительно невысокой температуре. Погибшая кожа отечна, тестовата, пастозна. Цвет кожи от бело-розового, пестрого до темно- красного, пепельного или желтоватого. Эпидермис, как правило, слущивается пластами, обнажая мертвенно-бледную или ярко-малиновую сухую дерму. «Игра» капилляров отсутствует, прикосновения к ране безболезненны. Спустя 1-2 сут, по мере высыхания струп темнеет и становится твердым, полупрозрачным. Под ним может отчетливо прослеживаться рисунок подкожных тромбированных вен, что является достоверным признаком глубокого поражения кожи. Воспалительный процесс в участках влажного некроза протекает по типу расплавления тканей, без четких границ. Рана очищается от влажного некроза на 10- 12 дней раньше, чем при сухом струпе. После отторжения мертвой ткани рана заполняется грануляциями.

Ожоги IV степени обычно возникают при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, а затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Кожа закопчена, черного цвета, часто обуглена, могут наблюдаться ее разрывы, через которые выбухает подкожная жировая клетчатка. Местный отек не наблюдается из-за утраты эластичности мертвой кожи.

При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени. По площади поражения выделяют ожоги:

• ограниченные - до 10%поверхности тела;

• обширные - свыше 10% поверхности тела;

• критические - до 40% поверхности тела;

• сверхкритические - свыше 40% поверхности тела.