Диагностика глубины и площади ожога

Важно отметить, что глубину поражения кожи при ожогах в первые дни после травмы можно установить лишь предположительно. При поражении кожи на всю глубину отмечаются мертвеннобледный цвет этого участка или обугливание, уплотнение тканей, утрата болевой и тактильной чувствительности. Обычно у пострадавших наблюдается сочетание ожогов разных степеней, до настоящего времени не существует объективного метода оценки глубины ожога.

На основании клинических проявлений, данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использования некоторых диагностических проб можно определить глубину и площадь поражения. У пострадавшего или сопровождающих его лиц необходимо установить причину и обстоятельства травмы - природу поражающего агента, его температуру, продолжительность действия, а также сроки и характер первой помощи.

Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны.

Симптомы, используемые для определения глубины поражения, целесообразно разделить на три группы:

1) внешние признаки омертвения тканей;

2) признаки нарушения кровообращения;

3) состояние болевой и температурной чувствительности.

Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика ожогов ША-ШБ степени. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом от желто-бурого до темно-бурого цвета, пергаментной плотности. Поверхностные некрозы кожи при ожогах ША степени впоследствии могут оказаться глубокими, а с другой стороны, при глубоких некрозах могут сохраняться островки неповрежденной

кожи. Нередко диагноз уточняется лишь после отторжения некротических тканей и спонтанной эпителизации раны, исходящей из островков сохранившегося эпителия, через 20-30 дней после действия термического агента.

Для объективизации глубины термического поражения предложены различные методы, имеющие преимущества и недостатки, но не позволяющие в ранние сроки после травмы достоверно диагностировать глубину некроза тканей.

Наиболее простым и доступным методом является определение болевой чувствительности, которую уточняют множественными уколами иглой (проба Бильрота) на различных участках ожога или прикосновением шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах ША степени она, как правило, снижена.

Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Исследование следует выполнять так, чтобы пострадавший не видел, что делает врач, и начинать его с предполагаемых участков глубокого некроза, постепенно переходя на поверхностные ожоги и здоровую кожу.

Определение болевой чувствительности неповрежденной кожи показывает, насколько правильно пострадавший ориентируется в своих ощущениях. Состояние чувствительности можно определить эпиляционной пробой, выдергивая пинцетом с участка ожога отдельные волосы. Если при этом обожженный ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом - поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно.

Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок. В одну наливают воду комнатной температуры (20-25 °C), а в другую - 50-55 °C. Пробирки поочередно прикладывают к поверхности ожога. Если пострадавший ощущает разницу температур - ожог поверхностный, если нет - ожог глубокий.

Эти методы во многом основаны на субъективных ощущениях пострадавших, однако, используя их, в большинстве случаев можно уже в ранние сроки ориентировочно установить глубину ожога. Площадь глубокого ожога уточняется в процессе лечения на основании динамики раневого процесса после демаркации некроза.

Важным в оценке тяжести термического поражения является определение площади ожога. Наиболее простыми и удобными для использования следует признать методы определения площади ожога ладонью или с помощью

«правила девяток» (Уоллес А., 1931). Площадь ладони составляет приблизительно 1-1,2% поверхности тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.

Принцип определения площади ожога «правилом девяток» основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых равна 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой - 9%, промежности - 1%. При обширных ожогах проще определить площадь непораженных участков, а затем полученную цифру вычесть из 100.

Б.Н. Постников (1949) предложил метод определения поверхности ожогов с помощью таблиц. Метод заключается в копировании контуров обожженной поверхности на отмытую рентгеновскую пленку, накладывании их затем на миллиметровую бумагу и определении площади ожога в квадратных сантиметрах.

Для регистрации площади ожогов в клинической практике наибольшее распространение получили способы Г.Д. Вилявина и В.А. Долинина. Г.Д. Вилявин (1956) для расчета площади ожога предложил производить зарисовку ожогов на силуэтах тела, отпечатанных на миллиметровой бумаге, число квадратов которой (17 000) равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. В.А. Долинин рекомендует более совершенный способ, нанося контуры ожога на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4

группы:

1) легкообожженные - ожоги I, II, ША степени площадью до 10% поверхности тела;

2) обожженные средней степени тяжести - ожоги I, II, ША степени площадью 10-40% поверхности тела; ожоги ШБ степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях;

3) тяжело обожженные - ожоги I, II, ША степени площадью более 40% поверхности тела; ожоги ШБ-IV степени площадью более 10% поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова;

4) обожженные крайне тяжелой степени - ожоги ШБ, IV степени площадью более 40% поверхности тела.

Для прогноза тяжести ожога и его исхода используют расчеты, основанные на определении общей площади поражения и относительно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является «правило сотни», которое может быть использовано только у взрослых.

Прогностический индекс по «правилу сотни» (возраст и общая площадь ожога) имеет следующие значения:

• до 60- прогноз благоприятный;

• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;

• 81-100 - прогноз сомнительный;

• 100 и более - прогноз неблагоприятный.