Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов

Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежит в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой.

Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов зависит от глубины артериальной ишемии, степень которой определяется по классификации В.А. Корнилова.

Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений в дистальных суставах, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.

Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).

Наиболее часто необратимая ишемия вследствие анатомической недостаточности имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.

Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления или перевязки сосуда, либо временное внутрисосудистое протезирование. Заключительным этапом операции при наличии соответствующих показаний является ПХО ран.

По современным представлениям, все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязка артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается только у раненых с компенсированной ишемией и при отсутствии хирургов, владеющих техникой сосудистого шва, или при сложной медикотактической обстановке.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления сосуда следует производить временное внутрисосудистое протезирование артерий как метод двухэтапного восстановления артерий.

При компенсированной ишемии временное протезирование сосуда противопоказано из-за угрозы ухудшения кровообращения при тромбозе протеза.

Для временного протезирования используются стандартные или импровизированные, например от систем для переливания крови, трубки, которые вводят в просвет поврежденной артерии и таким образом временно восстанавливают кровоток в ишемизированной конечности. Применение временного протезирования артерий предполагает срочную эвакуацию раненого в специализированное лечебное учреждение или вызов к раненому специалиста-ангиохирурга для окончательного восстановления сосуда.

Показанием к обязательному восстановлению поврежденных магистральных вен (наложением бокового или циркулярного шва) являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних конечностей - подвздошных, бедренных.

При операциях на фоне угрожающей ишемии и в ряде других случаев ранений кровеносных сосудов выполняется профилактическая фасциотомия.

Показания:

• некомпенсированная ишемия конечности;

• длительное (1,5-2 ч) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута;

• сопутствующее ранение магистральной вены;

• обширное повреждение мягких тканей и значительный отек конечности;

• тяжелое состояние раненого с предшествовавшим длительным периодом артериальной гипотонии. Кожную рану ушивают редкими швами.

Эвакуация раненых после операций на сосудах возможна через 6-12 ч после вмешательства при условии стабилизации общего состояния и восполнения кровопотери. С 3-х по 10-е сутки эвакуация наземным транспортом опасна ввиду возможности развития вторичного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым независимо от характера вмешательства на сосудах конечностей производится транспортная иммобилизация и накладываются провизорные жгуты (наличие сопровождающего обязательно).