Радиочувствительность опухолей у детей

Выбор дозы ионизирующего излучения и ее временные распре­деления при лучевом лечении.

Накопленный к настоящему времени клинический опыт при­вел к определенным представлениям о радиочувствительности опу­холей различного морфологического строения. Основной класси­фикацией, отражающей этот опыт, является классификация, пред­ложенная экспертами ВОЗ (Женева, 1967). Согласно этой класси­фикации, различные новообразования разделены на три группы. В названиях этих групп заложена определенная условность этого рас­пределения. Кроме того, в ней нет сведений о ряде опухолей, встре­чающихся в детском возрасте. Основываясь на собственных и зару­бежных исследованиях, мы, по аналогии с экспертами ВОЗ, соста­вили классификацию для злокачественных новообразований у детей (табл. 7).

Таблица 7

Классификация опухолей по признаку радиочувствительности у детей.

А. Опухоли, которые могут иметь высокую радиочувствительность:

лимфогранулематоз, неходжкинская лимфома, болезнь Брилла-Симмерса, эозинофильная гранулема, нефробластома, медуллобластома, эстезионейробластома

Б. Опухоли, при которых может наблюдаться умеренная радиочув­ствительность: анапластическая астроцитома, анапластические кар­циномы носоглотки и щитовидной железы, ретинобластома, нейробластома, тератома, рабдомиосаркома, саркома Юинга, эмбри­ональный рак яичка

В. Опухоли, при которых можно ожидать низкую радиочувстви­тельность: остеогенная саркома, гепатобластома, некоторые опу­холи ЦНС (ганглионейробластома, глиома, краниофарингиома)

Как видно из табл. 7, большинство опухолей у детей являются радиочувствительными. Даже опухоли, отнесенные в группу умерен­но радиочувствительных, более радиокурабельны, чем новообразова­ния этой категории у взрослых. Например, нашими исследованиями показано, что при ретинобластоме у 48% детей уже при очаговой дозе 20 Гр наблюдается значительное уменьшение ее объема (более чем на 50% от первоначальных размеров), а при 40 Гр — у 67%, причем, у 19% из них — полная клиническая регрессия опухоли.

При наблюдении за больными в период до 6 мес. аналогичный эффект был зарегистрирован у 81% (у 67% — полное разрушение новообразования).

Возможность излечения опухоли определяется рядом факторов, к которым, прежде всего, можно отнести: 1) количество клоногенных клеток в ней, 2) митотическую активность клеток, 3) скорость репарации сублетальных повреждений, 4) степень содержания ки­слорода и др. При этом отмечается, что радиочувствительность опу­холи наиболее зависима от содержания в последней кислорода. По мере увеличения объема опухоли, количество клеток, находящихся в гипоксии, растет, а, следовательно, снижается возможность ее эрадикации, т. к. гипоксические клетки в 2 раза более радиорезистентны, чем оксигенированные. Следовательно, кроме морфологического строения, на возможность полного местного излечения остаточного (микроскопического или визуального) или первичного новообразо­вания значительное влияние оказывает и его объем.

Излечимость опухоли зависит также от радиочувствительности прилежащих к ней нормальных органов и тканей, которая, как было показано, у большинства детей довольно высокая и во многом опре­деляется возрастом ребенка. Этот фактор должен привлекать при­стальное внимание при планировании рациональной дозы, подво­димой к патологическому очагу. При этом необходимо учитывать цель лучевого лечения — симптоматическое, пред- и/или послеопе­рационное или самостоятельное без оперативного вмешательства.

Проблема выбора величины дозы еще более усложняется ввиду того, что ионизирующие излучения в детской онокологии в боль­шинстве случаев сочетаются с противоопухолевыми лекарственны­ми препаратами, часть из которых потенцирует их повреждающее действие как на нормальные, так и на опухолевые ткани. К ним относятся: адриамицин, актиномицин-Д, блеомицин, метотрексат и др. (Pearson и D'Angio, 1975). На основании немногочисленных дан­ных, большинство исследователей склонны считать, что для преду­преждения повреждения нормальных тканей при химиолучевом ле­чении (особенно проводимом одновременно) дозу излучения воз­можно снижать на 15—20% без уменьшения лечебного эффекта. Это положение находит свое подтверждение на примере послеопераци­онного лечения нефробластомы III стадии, которое проводили ис­следователи международной группы по изучению нефробластомы (D'Angio et al., 1988). Они показали, что на фоне трехкомпонентной (актиномицин-Д, винкристин, адриамицин) лекарственной терапии снижение дозы излучения, подводимой к ложу опухоли с 20 Гр до 10 Гр не сказывается на двухлетней продолжительности жизни боль­ных и почти полностью купирует повреждение нормальных тканей.

Однако у больных саркомой Юинга, где лучевая терапия явля­ется основным методом, направленным на эрадикацию первичной опухоли, уменьшение очаговой дозы с 50—60 Гр до 40—45 Гр приве­ло к снижению частоты и тяжести лучевых реакций, но отрицатель­но сказалось на эффективности лечения — число полных регрессий бластом снизилось с 90-95% до 33-70% (Donaldson, 1986).

И все же, несмотря на возможность некоторого снижения ле­чебного эффекта, многие исследователи считают целесообразным уменьшение величины дозы излучения, особенно на легкие и серд­це при химиолучевом лечении опухоли грудной клетки, т. к. повре­ждение их несет опасность смертельных осложнений (Abbatucci, 1982).

Лучевое лечение в детской онкологии, как основной метод ло­кальной терапии, нашло применение для сравнительно небольшого числа опухолевых заболеваний. К ним, в первую очередь, относятся злокачественные лимфомы, саркома Юинга и ретикулосаркома кос­ти, эозинофильная гранулема, некоторые формы ретинобластом, рабдомиосаркомы рото-носоглотки и орбиты и некоторые другие опу­холи. В табл. 8 представлены средние очаговые суммарные и разо­вые дозы конвенциальной лучевой терапии при наиболее часто встре­чающихся опухолях у детей.