Наследственные тромбофилии.

Дефект/дефицит антитромбина III, главного ингибитора всех сериновых протеаз, контролирующего все этапы свертывания крови. Распространенность точно не установлена, поскольку выявляются в основном лишь наиболее тяжелые ее формы. По ориентировочным данным, их частота колеблется от 1 : 5000 до 1 : 2000. Клиническая картина тромбофилии складывается из рецидивирующих венозных и артериальных тромбозов разной локализации, эмболии в бассейне легочной артерии и других сосудов, инфарктов органов, развивающихся в сравнительно молодом возрасте и отличающихся резистентностью к гепаринотерапии.

Дефект фактора V - результат так называемой Лейденской мутации, в результате которой фактор становится устойчивым к инактивации протеином С. Это самая частая форма наследственной тромбофилии.

Дефицит/дефект протеина С, который совместно с кофактором протеином S расщепляет активные Vа и VIIIа факторы.

Лечение тромбофилии: часто необходимо одновременно решать две задачи - принимать меры по борьбе с тромбозами и проводить терапию основного заболевания, которое привело к рецидивирующему образованию тромбов. Лечение тромбозов заключается в назначении тромболитиков и антикоагулянтов.

При тромбофилиях с нарушением клеточного состава и реологии крови, пациентам назначают дезагреганты и антикоагулянты.

В терапии тромбофилии, обусловленной дефицитом антикоагулянтов и факторов свертывания, используют переливание большого количества свежей или свежезамороженной плазмы.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС, тромбогеморрагический синдром).

ДВС – тяжелейший неспецифический синдром, развивающийся вторично при различных патологических процессах: акушерской патологии, ИБС, сепсисе, гемолизе, уремии, раке, коллагенозах, гемобластозах, при операциях, действии эндотелиотропных вирусов и бактерий и др.

ДВС синдром – одна из самых частых форм патологии гемостаза. Точные данные о частоте встречаемости ДВС-синдрома отсутствуют. Легкая форма рассеянного внутрисосудистого свертывания крови типична даже для здоровых новорожденных в первые минуты жизни. Особенно предрасположены к развитию декомпенсированного ДВС-синдрома недоношенные дети, скорее всего, вследствие низких уровней антитромбина III и плазминогена.

Патогенез.В основе патологии лежит генерализованная активация системы свертывания крови и образование множества сгустков и агрегатов клеток в сосудистом русле под влиянием поступления в кровь большого количества тромбопластических веществ. Главным инициатором ДВС является тканевой тромбопластин, он поступает в кровь из поврежденных тканей, секретируется эндотелиоцитами под влиянием цитокинов (фактора некроза опухолей, ИЛ-1 - «цитокиновый шторм»). Возможна активация свертывания по внутреннему пути или по двум путям одновременно. Генерализованная активация свертывания крови приводит к активации других компонентов «сторожевой» протеолитической полисистемы плазмы: калликреин-кининовой, плазминовой, системы комплемента. Кровь наводняется протеазами («протеазный взрыв»), продуктами распада белков. В сосудах образуются множественные сгустки и клеточные агрегаты, что приводит к потреблению факторов свертывания (фибриногена, V, VIII и др.), тромбоцитов и антитромбина III. Развиваются гипофибриногенемия затем афибриногенемия, тромбоцитопения. Вначале активируется, а затем снижается фибринолиз. Усиливается антикоагулянтная активность вследствие появления продуктов деградации фибрина и фибриногена - ПДФ.

ДВС-синдром развивается в несколько стадий (существует несколько их классификаций).

Стадии: 1) гиперкоагуляции; 2) коагулопатии потребления; 3) полного несвертывания крови; 4) исходов.

1) гиперкоагуляции - характеризуется блокадой микроциркуляции множественными сгустками;

2) коагулопатии потребления - потребление плазменных факторов свертывания, тромбоцитов, антитромбина III; (одновременно тромбозы, инфаркты и кровоточивость).

3) несвертывания крови - истощение запасов плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов и активация фибринолитической системы приводят к несвертыванию крови, что проявляется профузным кровотечением, обширными кровоизлияниями. Прогрессируют явления полиорганной недостаточности.

4) исходов – в 50 - 60% случаев – летальный исход, в востановительный период – остаточные явления тромбозов, инфарктов, геморрагий.

ЛечениеДВС-синдрома сводится к воздействию на основное заболевание и коррекции гемостатических и протеолитических изменений. Для устранения гиперкоагуляции используют гепарин, для улучшения микроциркуляции крови вводят рео-полиглюкин. Также используют плазму, антитромбин III, фибриноген, антипротеазы, сосудоукрепляющие средства и др. Лечение ДВС-синдрома представляет собой чрезвычайно сложную задачу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тлепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. М., 1995. 244 с.

2. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – Москва: Медицина, 1988 г.

3. Войнов В.А. Атлас по патофизиологии. М. Медицинское информацонное агентство, 2004, 116-145.

4. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. Патогенез и терапия лейкозов. М.: Медицина, 1976, 343.

5. Зубаиров Д.М. Биохимия свертывания крови. М.: Медицина, 1978, 176.

6. Мазурин А.В., Воронцов И.М., Пропедевтика детских болезней. М. Медицина, 1986, 432.

7. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология. М., «МЕДпресс-информ», 2006

8. Физиология человека. Под ред.В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько.- М: Медицина, 2001, гл.6.

9. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови. Перевод с английского, Москва-Санкт-Петербург: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000 г.

10. Kumar V., Cotran R.S., Robbins S.L. Basic pathology. 7-th Saunders edition 1971.

11. Wagner D.D. et al. Platelets in inflammation and thrombosis. Thromb Vasc Biol, 2003. 23: 2131–2137.