Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.

1. Режим.

2. Лечебное питание.

3. Этиологическое лечение (антибиотики и уроантисептики), при необходимости - восстановление оттока мочи.

4. Фитотерапия.

5. Физиотерапевтическое лечение.

6. Симптоматическое лечение артериальной гипертензии.

7. Санаторно-курортное лечение.

8. Плановое противорецидивное лечение.

9. Лечение почечной недостаточности.

Режим.

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, стадией хронической болезни почек (ХБП).

Показаниями к госпитализации больного являются:

- выраженное обострение заболевания;

- развитие труднокорригируемой артериальной гипертензии;

- прогрессирующее снижение функии почек;

- нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

- уточнение функционального состояния почек.

Лечебное питание.

Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии и терминальной почечной недостаточности (ТПН) мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. В период обострения хронического пиелонефрита- ограничение употребления поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки, запрещаются острые блюда, приправы. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12 -15 г в сутки.

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рH мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для развития микроорганизмов.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

- антибиотики (цефалоспорины, фторхинолоны, защищенные аминогликозиды);

- нитрофураны;

- нефторированные хинолоны (производные налидиксовой и пипемидиевой кислоты);

- производные 8-оксихинолина;

- сульфаниламиды;

- растительные уроантисептики.

Препаратами выбора при эмпирической терапии являются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавуланат, ампициллин + сульбактам), высокоактивные в отношении как грамотрицательных бактерий, продуцирующих β-лактамазы, так и в отношении грамположительных микроорганизмов, включая пенициллинорезистентные и коагулазонегативные золотистые стафилококки.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой (Pseudomonasaeruginosa), могут использоваться карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Антисинегнойные пенициллины не рекомендуется применять в качестве монотерапии, так как возможно быстрое развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, поэтому используют комбинации этих препаратов с ингибиторами β-лактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами широко применяют и другие β-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме почки и моче в высоких концентрациях и обладают умеренной нефротоксичностью.

В зависимости от спектра антимикробного действия и степени устойчивости к β-лактамазам цефалоспорины подразделяются на четыре поколения. Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим и др.) используются в амбулаторной практике для лечения неосложнённых форм пиелонефрита. При осложнённых инфекциях используют цефалоспорины 3-го поколения как для приёма внутрь (цефиксим, цефтибутен и др.), так и для парентерального введения (цефотаксим, цефтриаксон и др.). Цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), сохраняя свойства препаратов 3-го поколения в отношении грамотрицательных энтеробактерий и Pseudomonasaeruginosa, более активны в отношении грамположительных кокков.

Препаратами выбора в лечении пиелонефрита как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы и обладают низкой токсичностью, длительным периодом полувыведения, что даёт возможность приёма 1-2 раза в сутки; хорошо переносятся больными, создают высокие концентрации в моче, крови и ткани почки, могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты 2-го поколения фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий.

При ХБП – III - V ст. необходима коррекция доз всех фторхинолонов, при нарушении функции печени – пефлоксацина.

Фторхинолоны не разрешены к применению у беременных.

В лечении особо тяжелых осложненных форм пиелонефрита препаратами резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства β-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем).

Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всегоKlebsiellaspp. или E. Coli, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра.

Наряду с антибиотиками в лечении пиелонефрита используют и другие противомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаще для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят:

- нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

- 8-оксихинолины (нитроксолин);

- налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

- комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).