Инфекционные неинфекционные

1. Вирусные – 36%: 1. Аспирация инородных тел

· грипп и парагрипп 1, 2 и 3 типов 2. Травмы гортани

· РС 3. Аллергический отек

· АВ 4. Ларингоспазм при спазмофилии

· Корь, герпес

2. Бактериальные (стрептококк, стафилококк, грам(-) микробы)(тяжелые формы):

· С развитием эпиглоттита

· Заглоточный и перитонзиллярный абсцесс

· Дифтерия

3. Микст-инфекция (вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные)

В генезе острой обструкции дыхательных путей играют роль 3 механизма, но ведущим становится один из них:

1. воспалительный, в т.ч. аллергический, отёк в области подскладочного пространства и голосовых связок; отек вторичен по отношении к инфекции, обычно вирусной; клеточная инфильтрация СО гортани и трахеи.

2. рефлекторный (нейрогенный) спазм мышц гортани и трахеи, приводящий к смыканию голосовой щели.

3. закупорка просвета гортани слизью, воспалительным секретом в результате гиперсекреции слизистых желез, скопление в области голосовой щели густой мокроты, корок, фибринозных или некротических наложений, аспирации пищей или рвотной массой.

Клинические проявления:

Нарушение дыхания вследствие сужения просвета гортани без явной интоксикации возникает чаще остро ночью во сне на фоне симптомов ОРВИ на 1-2 день болезни в результате:

· изменений условий лимфо- и кровообращения гортани,

· уменьшения активности дренажных механизмов дыхательных путей,

· частоты и глубины дыхательных движений.

Обструкция может как опускаться ниже, так и подниматься выше. При обследовании наибольшее значение имеют следующие признаки:

1. степень обструкции воздухоносных путей, включая стридор

2. межреберная ретракция

3. раздувание крыльев носа

4. интенсивность поступления воздуха

5. окраска кожных покровов

6. степень сохранения сознания.

При наслоении бактериальной инфекции течение принимает волнообразный характер.

Тяжесть клинической картины определяется степенью сужения гортани и связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием ОДН:

1. компенсированный – сознание ясное, периодически возбуждение, пульс соответствует повышению температуры тела, «лающий» кашель, тахипноэ и легкий цианоз вокруг рта при беспокойстве, без участия дыхательной мускулатуры, длительность не превышает 1 суток. Вдох затруднен, дыхание становится шумным (стридор) - обусловлен интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные ДП. При доминировании отека тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции - хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте - нестабильность звуковых характеристик. С нарастанием стеноза за счет уменьшение дыхательного объема звучность дыхания будет уменьшаться!

2. субкомпенсированный – сознание ясное, постоянное возбуждение, тахипноэ, стеноз в покое, носит постоянный, волнообразный или приступообразный характер, сохраняется до 2-3 суток, симптомы ДН имеются в покое, а при беспокойстве – усиливаются, втяжение уступчивых мест (инспираторный стридор), особенно верхнего этажа грудной клетки + тахикардия, выпадение на вдохе + умеренный цианоз носогубного треугольника. Дыхание проводится хорошо. Стенозы ниже уровня голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным стридором. Отсутствие изменения голоса (осиплость, афония) свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Хриплый "лающий" кашель типичен для подскладочного ларингита.

3. декомпенсированный – сознание спутанное, постоянное резкое возбуждение, признаки ОДН постоянны, резкие втяжения уступчивых мест грудной клетки при поверхностном и значительно учащенном дыхании, выраженный цианоз лица, акроцианоз и мраморность кожи, постоянное чувство страха. В легких дыхание ослаблено, тоны сердца приглушены, учащены + пародоксальный пульс (выпадение волны на вдохе), периодически нарушение сознания.

4. асфиксия (терминальная), сознание отсутствует, цианоз всего тела, дыхание поверхностное без втяжений уступчивых мест грудной клетки, снижение или отсутствие дыхательных шумов, АД падает, пульс едва определяется, нитевидный, в ряде случаев – замедленный, тоны сердца глухие, гипоксический отек мозга.

Учащение дыхания и повышенная температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза.

На основании клинических данных выделены 3 основные формы острого стеноза гортани:

1. отечная форма – стенотическое дыхание на фоне умеренной осиплости голоса, «лающий» непродуктивный кашель на высоких тонах – быстрый эффект от проводимой ингаляционной терапии – 0,025% нафтизина

2. инфильтративная форма – то же, но эффективность лечения адреномиметиками слабая, длится более 2 суток.

3. обтурационная форма – выраженная осиплость голоса вплоть до афонии, редкий непродуктивный и болезненный кашель на низких тонах, эффект от адреномиметиков отсутствует. Эвакуация мокроты – эффект. Продолжительность – 1-1,5 суток.

Шкала оценки степени тяжести крупа по Westley (Уэстли, в баллах):

1. шумное дыхание

2. втяжение уступчивых мест грудной клетки (ретракция): нет = 0, легкое = 1, умеренное = 2, выраженное = 3.

3. проходимость дыхательных путей: нормальная = 0, снижена = 1, заметно снижена = 2

4. одышка: нет = 0, при волнении = 1; в покое = 2

5. цианоз: нет = 0, при волнении = 1, в покое = 5

6. уровень сознания, в т.ч. сон = 0, дезориентированный = 5.

Суммарная оценка колеблется от 0 до 17 баллов.

Легкий круп - ≤2 (нет одышки в покое, только при плаче).

Средняя тяжесть от 3 до 7 баллов (одышка в покое).

Тяжелый круп - ≥8.

Дифференциальный диагноз проводится по основному симптому острого ларинготрахеита: стенотическое дыхание.